Les réactions allergiques aux curares sont le plus souvent IgE-médiées. L’épitope incriminé correspond à un ion ammonium substitué, les curares étant tous bivalents pour ce type d’épitope. Un grand nombre de réactions survient en l’absence d’exposition préalable, suggérant l’existence d’une sensibilisation croisée en rapport avec une exposition à une ou des substances présentant un ammonium substitué présent dans l’environnement. Plusieurs études récentes suggèrent un rôle possible de la pholcodine, une substance à activité antitussive, dérivée de la morphine, possédant deux épitopes spécifiques. Le rôle de la pholcodine pourrait s’exercer de deux manières différentes, soit par le biais d’une sensibilisation directe, soit par le biais d’un effet « booster » sur la production d’IgE spécifiques. Le retrait du marché de la pholcodine semble avoir été suivi d’une diminution significative des cas d’allergie aux curares en Norvège et en Suède. Une décision récente de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) a conclu à un niveau de preuve insuffisant pour exiger le retrait de ce médicament. Toutefois, cette agence a recommandé la réalisation urgente d’études cliniques complémentaires afin d’évaluer le lien possible entre exposition à la pholcodine et sensibilisation aux curares. La réalisation d’une telle étude semble indispensable.

Allergic reactions to neuromuscular blocking agents (NMBAs) are in most cases IgE-mediated. Ammonium-substituted ions have been identified as the allergenic epitope, NMBAs being bivalent for this epitope. A large number of allergic reactions occur in the absence of prior exposure to an NMBA, supporting the hypothesis of cross-sensitization resulting from prior exposure to environmental substances which have ammonium-substituted ions. Several recent clinical reports suggest a possible role for pholcodine, a cough-suppressing morphine derivative containing two different allergenic epitopes. Pholcodine could play a role either through direct sensitization or through a booster effect on the production of specific IgE antibodies. Its withdrawal from the market appears to have resulted in a significant decrease in the number of allergic reactions to NMBAs in Norway and Sweden. Nevertheless, a recent decision of the European Medicine Agency (EMA) concluded that the level of proof was insufficient to require that this drug be withdrawn from the European market. However, the EMA strongly recommended that additional clinical studies are urgently needed to allow further evaluation of the possible association between exposure to pholcodine and sensitization to NMBAs. Such studies appear to be essential.