Le traitement de référence du fibrome nasopharyngé reste l'exérèse chirurgicale. Les progrès effectués dans le domaine de l'imagerie, de l'embolisation sélective, de l'instrumentation, ont permis de réduire de manière notable la morbidité liée à la chirurgie de cette tumeur hypervascularisée. Les techniques chirurgicales ont également évolué. Actuellement, les voies d'abord endoscopiques endonasales permettent dans la plupart des situations d'obtenir une exérèse de qualité, tout en limitant les séquelles esthétiques et fonctionnelles. Les tumeurs limitées à la fosse ptérygopalatine et à la fosse nasale ont été les premières à être opérées par voie endonasale. Les améliorations dans le domaine de l'exposition (résection de cloison, maxillectomie médiale), les voies transmaxillaires et les voies transptérygoïdiennes permettent de prendre en charge des tumeurs étendues à la fosse infratemporale, à la région de l'apex pétreux, au foramen lacerum, au clivus. Certaines extensions intracrâniennes limitées (foramen rond et ovale, planum sphenoidale, lame criblée) sont également accessibles à une exérèse endoscopique. Un abord externe reste néanmoins indispensable dans quelques situations : envahissement intracrânien majeur ; engainement de l'artère carotide interne ; extension très latérale à la fosse temporale au-dessus du zygoma ; extension tumorale en arrière ou en dehors du nerf optique. Lorsque la résection complète entraîne une morbidité jugée inacceptable, un fragment tumoral peut parfois être laissé en place. Dans tous les cas, la surveillance postopératoire passe par une imagerie précoce, afin de dépister et traiter un éventuel reliquat tumoral passé inaperçu, puis par un suivi clinique et radiologique prolongé.