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Complications de la chirurgie gastrique et bariatrique - 20/02/13

[4-0490]  - Doi : 10.1016/S1634-6939(13)53043-2 
A. Pariente
 Unité d'hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier de Pau, Boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex 

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Resumen

La chirurgie gastrique classique (antrectomie, gastrectomie totale, gastrectomie polaire supérieure) n'est presque plus faite qu'en cas de cancer de l'estomac, mais la chirurgie bariatrique se développe rapidement pour le traitement de l'obésité morbide résistant à la prise en charge médicale ; les principales interventions sont « restrictives » (anneau gastrique, gastrectomie longitudinale) et « malabsorptives » (bypass gastro-intestinal principalement) et sont réalisées sous cœlioscopie. La mortalité opératoire est aujourd'hui très faible mais non nulle. Des complications immédiates (fistules anastomotiques et accidents thromboemboliques sont les plus graves) sont possibles. Des complications secondaires ou retardées multiples expliquent la nécessité d'une surveillance à vie. Après anneau, dysphagie par serrage excessif, pseudoachalasie, glissement de l'anneau (vomissements), migration transgastrique sont les plus sévères ; le reflux gastro-œsophagien est fréquent après anneau ou gastrectomie longitudinale ; endoscopie et transit œso-gastro-duodénal sont les principales explorations nécessaires. Les ulcères sont surtout anastomotiques (endoscopie préopératoire avec recherche et éradication d'Helicobacter pylori est nécessaire) et favorisés par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'amaigrissement favorise la lithiase biliaire qui doit être prévenue (acide ursodésoxycholique). Le dumping syndrome et les hypoglycémies réactionnelles (après anastomose gastrojéjunale) nécessitent en premier lieu des mesures diététiques. Une diarrhée est fréquente : elle peut être motrice (sensible au lopéramide), osmotique (lactose, édulcorants), malabsorptive (étendue du court-circuit intestinal, pullulation microbienne intraluminale dans l'anse borgne). Les hépatopathies stéatosiques régressent habituellement après la chirurgie bariatrique mais peuvent aussi - rarement - s'aggraver après l'intervention (amaigrissement trop rapide ? pullulation microbienne intestinale ?). Une hyperoxalurie peut se compliquer de lithiase récidivante et d'insuffisance rénale. De nombreuses carences (fer, vitamine B12, folates, calcium, vitamine D, E, K, A, acides gras essentiels, vitamine B1) doivent être dépistées et prévenues. Une stase gastrique avec éventuel phytobézoard est possible après vagotomie ou antrectomie ; le moignon gastrique après gastrectomie partielle doit être surveillé (endoscopie et biopsies) après 10 à 15ans pour dépister la survenue de dysplasie et de cancer.

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Mots-clés : Obésité, Chirurgie bariatrique, Gastrectomies, Complications des gastrectomies, Dumping syndrome, Malabsorption intestinale, Hypoglycémie, Dénutrition


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