L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une pathologie fréquente responsable d'une lourde morbimortalité tant immédiate qu'à long terme. L'émergence récente de définitions se voulant consensuelles (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease [RIFLE] et Acute Kidney Injury Network [AKIN]) a permis d'en préciser l'épidémiologie et de confirmer qu'elle constitue un facteur de risque indépendant de mortalité. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse d'une IRA sont complexes et souvent intriqués. Les agressions hémodynamiques et toxiques, aboutissant à des lésions organiques par des phénomènes d'ischémie-reperfusion, représentent les principales circonstances étiologiques, mais d'autres causes plus rares justifiant d'un traitement spécifique urgent (obstacle, glomérulonéphrite rapidement progressive) doivent être systématiquement recherchées par une démarche diagnostique rigoureuse. La prise en charge actuelle est essentiellement préventive et supplétive. La prévention, à la fois primaire et secondaire, associe des mesures d'ordre général (optimisation hémodynamique et utilisation raisonnée des substances néphrotoxiques) et, le cas échéant, des mesures adaptées à certains contextes cliniques. Lorsque la prévention devient insuffisante, l'épuration extrarénale (EER) peut s'avérer nécessaire. L'hyperkaliémie menaçante, l'œdème aigu pulmonaire (OAP) sur IRA oligoanurique ne répondant pas aux diurétiques et l'acidose profonde réfractaire représentent des indications urgentes et largement reconnues de l'EER. En dehors de ces situations, les indications et le délai d'instauration de l'EER restent discutés. De même, la technique (continue ou discontinue) et la dose (standard ou élevée) idéales d'épuration, si toutefois elles existent, font l'objet de nombreux débats et demeurent indéterminées. À l'avenir, les cellules souches et les facteurs de croissance susceptibles d'accélérer la régénération tubulaire et la récupération rénale pourraient constituer des alternatives thérapeutiques dignes d'intérêt.