Extreme subcutaneous insulin resistance (SIR) is a rare syndrome characterized by severe resistance to subcutaneous insulin with normal intravenous insulin sensitivity. Its pathophysiology is unknown, though an increased insulin degrading activity has been suggested. We report the case of a 35 year-old female patient with type I diabetes since the age of 3. Despite five shots of insulin/day, the patient progressively developed permanent ketosis related to severe acquired SIR with insulin doses as high as 500 U/day. Subcutaneous infusion of insulin and lispro insulin through an external pump did not improve resistance: HbA _1c levels remained between 14 and 18% (N < 6.5%). After numerous ketoacidotic episodes, continuous ambulatory intravenous insulin infusion was attempted through a central port due to a lack of peripheral venous access. HbAlc improved (8.5%) and daily insulin needs decreased to below 40U. However, the treatment had to be discontinued because of thrombosis and infection at different times. Intraperitoneal insulin infusion with an external pump was then proposed. HbAlc improved to 8% during 18 months but several episodes of catheter infection and encapsulation led to its removal. An intraperitoneal pump was surgically implanted, leading to the stabilization of HbA _1c to around 8%. An insulin degradation assay did not demonstrate any excess of insulin degrading activity in the patient's or controls' subcutaneous tissue; nevertheless, excessive amounts of insulin were found in the patient's derm compared to controls. This case report of acquired SIR raises the question of its treatment and mechanisms. Regarding treatment, intraperitoneal delivery of insulin appears to be the best solution, but the mechanisms underlying SIR still remain unclear.

L'insulinorésistance sous-cutanée extrême (SIR) est un syndrome rare caractérisé par une résistance sévère à l'insuline sous-cutanée alors que la sensibilité à l'insuline intraveineuse est normale. La physiopathologie en est inconnue bien qu'une dégradation accrue de l'insuline ait été suggérée. Nous rapportons le cas d'une jeune femme de 35 ans présentant un diabète de type 1 depuis l'âge de 3 ans. En dépit de 5 injections d'insuline par jour, la patiente développait progressivement une cétose permanente liée à un SIR extrême acquis avec des doses d'insuline aussi élevées que 500 unités par jour. L'infusion sous-cutanée d'insuline et de lispro à l'aide d'une pompe ambulatoire n'améliorait pas l'insulinorésistance. Les taux d'HbA _1c demeuraient entre 14 et 18 % (N < 6,5). Après de nombreux épisodes de cétoacidoses, l'injection intraveineuse continue ambulatoire d'insuline par l'intermédiaire d'un cathéter veineux central était tenté en raison de la perte de tout accès veineux périphérique. L'HbA _1c s'améliorait (8,5 %) et les besoins quotidiens en insuline descendaient à moins de 40U. Cependant, ce traitement devait être interrompu en raison d'épisodes répétés d'infection et de thrombose. Une infusion intrapéritonéale continue d'insuline était instaurée par l'intermédiaire d'une pompe externe. L'HbA _1c s'améliorait (8 %) pendant 18 mois mais plusieurs épisodes d'infection du cathéter et d'encapsulation conduisaient à son retrait. Une pompe intra-péritonéale était alors implantée chirurgicalement, conduisant à la stabilisation de l'HbA _1c au voisinage de 8 %. Une mesure de la dégradation de l'insuline ne mettait pas en évidence d'accroissement de cette activité dans le tissu sous-cutané de la patiente par rapport aux témoins; cependant des quantités excessives d'insuline étaient retrouvées dans le derme de cette patiente par rapport aux sujets contrôles. Ce cas clinique de SIR acquis soulève la question de son traitement et de ses mécanismes. Concernant le traitement, l'administration intra-péritonéale d'insuline semble la meilleure solution, mais les mécanismes demeurent mal élucidés.