La insuficiencia renal aguda (IRA) es una enfermedad frecuente, responsable de una gran morbimortalidad a medio y largo plazo. La aparición reciente de definiciones supuestamente consensuadas (Risk, Injury, Failure, Loss, end-stage kidney disease [RIFLE] y Acute Kidney Injury Network [AKIN]), ha permitido precisar las causas y confirmar que esta afección es un factor de riesgo independiente de mortalidad. Los mecanismos fisiopatológicos de la IRA son complejos y a menudo intrincados. Las causas principales son las alteraciones hemodinámicas y los efectos tóxicos, que generan lesiones orgánicas por mecanismos de isquemia-reperfusión, pero existen otras menos frecuentes que necesitan un tratamiento específico urgente (obstrucción, glomerulonefritis rápidamente progresiva) y deben detectarse de forma sistemática con un protocolo diagnóstico estricto. El tratamiento actual es fundamentalmente preventivo y adyuvante. La prevención, tanto primaria como secundaria, incluye medidas de orden general (optimización hemodinámica y administración racionalizada de sustancias nefrotóxicas) y, llegado el caso, medidas acordes a un contexto clínico especial. Cuando la prevención es insuficiente, puede ser necesaria la depuración extrarrenal (DER). La hiperpotasemia, el edema agudo de pulmón (EAP) asociado a la IRA oligoanúrica que no responde a los diuréticos y la acidosis profunda refractaria son indicaciones urgentes y ampliamente admitidas de la DER. Fuera de estas situaciones, las indicaciones y el momento de instaurar una DER son controvertidos. Así mismo, la técnica (continua o discontinua) y la dosis (estándar o elevada) ideales de depuración son causas de numerosos debates y no han sido determinadas aún. En el futuro, las células madre y los factores de crecimiento capaces de acelerar la regeneración tubular y la recuperación renal podrían convertirse en alternativas terapéuticas dignas de interés.