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Prothèses totales de hanche difficiles : Complex primary total hip arthroplasty - 14/11/13

Doi : 10.1016/B978-2-294-71535-8.00004-4 
S. Boisgard, S. Descamps, B. Bouillet

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Mots clés :Prothèse totale de hanche. : Tissus mous. : Maladie neurologique. : Dysplasie de la hanche. : Hanche post-traumatique. : 
Keywords :Total hip arthroplasty. : Soft tissue. : Neuromuscular conditions. : Hip dysplasia. : Hip fracture. : 

Résumé

Si la prothèse totale de hanche est une procédure classique et bien maîtrisée par les chirurgiens orthopédistes, certains cas restent difficiles. Les difficultés peuvent provenir de morbidités associées : obésité, problèmes cutanés, musculaires, antécédents neurologiques et/ou d’anomalies morphologiques osseuses. L’obésité nécessite une information des risques spécifiques et une voie d’abord permettant une exposition satisfaisante. Les cicatrices cutanées posent peu de problèmes, mais les adhérences doivent être évaluées. Les pathologies neurologiques nécessitent des gestes de ténotomie et l’utilisation d’implants limitant le risque d’instabilité. Le respect de la biomécanique de la hanche (offset et angle cervicodiaphysaire [CCD]) nécessite, en cas de bras de levier important ou de coxa vara marquée, l’utilisation d’implants spécifiques ou d’artifices techniques. En cas d’arthrodèse, la mise en place d’une prothèse nécessite une évaluation du risque spécifique de réveil infectieux si l’étiologie est infectieuse, et de la force musculaire des fessiers. La luxation congénitale de hanche pose trois types de problème : le positionnement et la couverture osseuse de la cupule, la mise en place d’une tige fémorale spécifique, voire faite sur mesure, au besoin à l’aide d’une ostéotomie, et enfin l’abaissement de la tête fémorale dans la cupule, par libération des parties molles voire ostéotomie d’accourcissement. La dysplasie du cotyle ne doit pas être sous-estimée et en cas de perte de substance osseuse (PSO) significative, une reconstruction par greffe osseuse doit être proposée. Les séquelles des fractures du cotyle posent le problème du traitement des PSO associées. Le matériel d’ostéosynthèse en place est rarement un obstacle, mais la voie d’abord doit en tenir compte. Le traitement des protrusions acétabulaires doit permettre la restauration d’un centre de rotation normal et s’opposer à une récidive de l’évolution protrusive. L’utilisation de greffes osseuses et d’un anneau de renforcement est indispensable. Les anomalies morphologiques du fémur sont constitutionnelles ou secondaires à un traumatisme ou à une ostéotomie. Leur évaluation est nécessaire pour rétablir une biomécanique proche de la normale. Les moyens d’ancrage des implants doivent permettre de rétablir antéversion, longueur du membre, bras de levier. La majorité des problèmes pouvant rendre une prothèse totale de hanche difficile peuvent être anticipés par une bonne connaissance du dossier et une bonne préparation préopératoire.

Abstract – Complex primary total hip arthroplasty

Although total hip arthroplasty has become an accepted procedure and is well mastered by orthopedic surgeons, some cases remain complex. The condition of the soft tissues can be a concern for surgery. Obese patients should be informed about the specific risks, and the need for an extensive approach, owing to anticipated technical difficulties. Cutaneous scars are not a big issue but they need to be taken into account to avoid wound healing problems. Neuromuscular conditions may in some cases require tenotomies and use of dual mobility cups. In hips with major offset or in coxa vara, restoration of the biomechanics of the hip requires the use of specific implants or specific procedures. When arthroplasty is performed on a fused or ankylosed hip, a good preoperative diagnostic work-up is mandatory if infection was the cause of ankylosis, in order to evaluate the risk of reactivation of the infection; gluteus muscle strength must also be assessed. Total hip arthroplasty in congenital dislocation of the hip is confronted with several difficulties, to achieve correct positioning and bony coverage of the acetabular cup and to select a femoral stem adapted to the geometry of the femur, off the shelf or custom made if necessary; a femoral osteotomy may have to be combined. There is also the difficulty in reducing the prosthetic head into the cup, with soft tissue release and if necessary a shortening osteotomy. Acetabular dysplasia should not be underestimated; in cases with a significant bone defect, bone graft augmentation is necessary. After acetabular fractures, bone defects are a big issue; THA often requires bone graft augmentation. On the other hand, the presence of hardware is not a real issue, but it may be safer to use for THA an approach close to the approach used for the primary surgery. Treatment of protusio acetabuli should allow restoration of a normal hip center, and counter the risk of further protrusion; bone grafting with a reinforcement ring is required. Morphological distortion of the femur may be primary or secondary (trauma, osteotomy…). It is necessary to precisely assess the anatomy to be able to restore the biomechanics of the hip. The implant used should restore the anteversion, the offset of the normal hip and the length of the lower limb. Most difficulties in presumably complex primary total hip arthroplasty may be prevented with a good preoperative work-up and technical planning.

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