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Les fractures-luxations de la tête fémorale : Fracture of the femoral head in hip dislocation - 14/11/13

Doi : 10.1016/B978-2-294-71535-8.00006-8 
P. Chiron, V. Lafontan, N. Reina

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Mots clés :Luxation de hanche. : Paralysie ischiatique. : Classification de Chiron. : Arthrose. : Nécrose. : 
Keywords :Hip dislocation. : Ischiatic palsy. : Chiron’s classification. : Osteoarthritis. : Avascular necrosis. : 

Résumé

Une description originale des mécanismes lésionnels osseux et nerveux lors d’une luxation-fracture de la tête fémorale et le choix d’une classification basée sur la lecture d’un examen tomodensitométrique (TDM) permettent d’adapter au mieux la prise en charge de ces fractures en urgence ou au stade de séquelles. Une série de 55 cas avec TDM en urgence et un recul moyen de 9 ans (2–21 ans) nous ont permis de proposer une classification (Chiron 2004) [3] qui tient compte de la taille des fragments ainsi que des lésions de la paroi acétabulaire et du col associées. La conduite à tenir est fonction d’un examen TDM après réduction : un traitement orthopédique est indiqué lorsque les fragments de la tête et éventuellement de la paroi acétabulaire sont bien réduits et qu’il n’existe pas de corps étranger (37,7%). Les fragments de la tête situés sous la fovéa, qu’ils soient ostéochondraux, de la taille du quart ou du tiers de la tête, peuvent être enlevés (43,6%) ou réduits et fixés (5,4%). Une voie médiale originale est décrite pour aborder de manière mini-invasive la partie antéro-inférieure de la tête; elle devrait permettre d’étendre les indications de conservation des fragments représentant le tiers de la tête. L’association à une fracture du col du fémur ou l’existence d’un fragment de la moitié de la taille de la tête doivent, chez les sujets âgés, conduire à proposer une prothèse totale de hanche d’emblée (9%). L’arthrose est au recul maximum présente dans 43,7% des cas, mais elle est la plupart du temps bien tolérée (94% des patients ont un score de WOMAC entre 80 et 100 avec une arthrose radiologiquement visible). La nécrose (9%) complique paradoxalement des fractures de la tête de petite taille. Ces résultats sont comparés à ceux de la littérature, peu nombreux, parus depuis l’utilisation de la TDM en urgence.

Abstract – Fractures of the femoral head in hip dislocation

A description of the original mechanisms responsible for the bone and nerve injuries in a dislocation of the hip with an associated fracture of the femoral neck, and the choice of a classification based on computed tomography (CT) findings can serve as a basis for the optimal management of these fractures in emergency conditions or of their sequels. Based on a series of 55 cases all of which had a CTscan under emergency conditions and were followed up for a mean duration of 9 years (2–21 years), we propose a classification (Chiron 2004) [3] that accounts for fragment size and for associated lesions of the acetabular wall and femoral neck – if any -. Treatment choice will depend on findings in a CT scan performed after reduction: conservative treatment is indicated in all cases in which the fragments of the head and – if any – of the acetabular wall are reduced and there is no intra-articular loose fragment (37.7%); an osteochondral fragment from the head distal to the fovea, with a size of a quarter or a third of the head can be removed (43.6%) or reduced and stabilized (5.4%); an original minimally invasive middle way approach is described to access the anterior lower part of the head; this will broaden the indications for conservation of the fragments with a size representing one-third of the head; the association with a neck fracture or the existence of a fragment half the size of the head in an elderly patient should be considered an indication for immediate total hip replacement (9%). At latest follow-up, osteoarthritis was present in 43.7% of cases but it was mostly well tolerated (despite radiological signs of osteoarthritis, 94% of patients had a WOMAC score between 80 and 100). Necrosis (9%) was noted, paradoxically, in fractures of the head with a small fragment. These results are compared with the scarce data reported in literature since CT scans have started to be been performed in emergency conditions.

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