L'insufficienza renale acuta (IRA) è una patologia frequente, responsabile di una pesante morbimortalità sia immediata che a lungo termine. La recente comparsa di definizioni che si vogliono consensuali (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease [RIFLE] e Acute Kidney Injury Network [AKIN]) ha permesso di precisarne l'epidemiologia e di confermare che essa rappresenta un fattore di rischio indipendente di mortalità. I meccanismi fisiopatologici implicati nella genesi di un'IRA sono complessi e spesso intricati. Le aggressioni emodinamiche e tossiche, che portano a delle lesioni organiche per dei fenomeni di ischemia-riperfusione, costituiscono le principali circostanze eziologiche, ma altre cause più rare, che richiedono un trattamento specifico urgente (ostacolo, glomerulonefrite rapidamente progressiva), devono essere sistematicamente ricercate con un iter diagnostico rigoroso. La gestione attuale è principalmente preventiva e supplettiva. La prevenzione, allo stesso tempo primaria e secondaria, associa delle misure di ordine generale (ottimizzazione emodinamica e utilizzo ragionato delle sostanze nefrotossiche) e, all'occorrenza, delle misure appropriate a certi contesti clinici. Quando la prevenzione diviene insufficiente, la depurazione extrarenale (DER) può rivelarsi necessaria. L'iperkaliemia minacciosa, l'edema polmonare acuto (EPA) su IRA oligoanurica che non risponde ai diuretici e l'acidosi profonda refrattaria costituiscono delle indicazioni urgenti e ampiamente riconosciute della DER. Al di fuori di queste situazioni, le indicazioni e il ritardo di instaurazione della DER restano discussi. Analogamente, la tecnica (continua o discontinua) e la dose (standard o elevata) ideali di depurazione, ammesso che esistano, sono oggetto di numerosi dibattiti e rimangono indeterminate. In futuro, le cellule staminali e i fattori di crescita in grado di accelerare la rigenerazione tubulare e il recupero renale potrebbero rappresentare delle alternative terapeutiche degne di interesse.