L'anestesia dell'insufficiente respiratorio cronico si confonde con quella del paziente portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) a uno stadio avanzato della malattia. Se la morbilità perioperatoria legata alla BPCO grave si è notevolmente ridotta negli ultimi anni, il paziente resta a rischio aumentato di complicanze respiratorie ma anche cardiovascolari perioperatorie. La BPCO è spesso misconosciuta, almeno negli stadi iniziali. La gestione precoce, che comprende l'eliminazione dei fattori che favoriscono l'infiammazione broncopolmonare, e l'instaurazione di un trattamento broncodilatatore a lungo corso hanno un effetto benefico sull'evoluzione della BPCO. Nel quadro della stratificazione preoperatoria del rischio, la valutazione clinica occupa un posto centrale per la raccolta degli elementi funzionali. La preparazione deve associare la sospensione del fumo e l'instaurazione di un trattamento broncodilatatore associato, quando ciò è necessario, a una fisioterapia respiratoria. La conduzione dell'anestesia non pone problemi specifici particolari. La scelta si orienterà verso l'anestesia locoregionale ogni volta che ciò sia possibile, ma il suo vantaggio rispetto all'anestesia generale non è ben documentato. Nel paziente portatore di un'ostruzione grave, la ventilazione meccanica dovrà limitare quanto possibile l'iperinflazione polmonare. I trattamenti e la fisioterapia dovranno essere ripresi nel periodo postoperatorio, associati a un'analgesia di qualità. La ventilazione non invasiva che associa pressione espiratoria positiva e aiuto inspiratorio svolge un ruolo ormai inevitabile nella profilassi e nel trattamento dello scompenso respiratorio postoperatorio dei pazienti insufficienti respiratori cronici.