La transfusion de produits sanguins labiles est un acte médical non dénué de risques.

Le contexte de l’urgence transfusionnelle et la multiplicité des intervenants peuvent rendre la tâche difficile.

Trente MAR, exerçant dans un secteur d’urgences chirurgicales, ont été évalués en utilisant des planches de photo de contrôle ultime pré-transfusionnels (CUP) : 5 CUP compatibles isogroupes dont un patient anémique ; 5 CUP compatibles non isogroupes ; 7 CUP incompatibles, 5 CUP ininterprétables (agglutinines froides, double population de globules rouges, concentration en sang trop importante, sérum insuffisamment réhydraté, communication entre les zones donneur et receveur). L’enquête est réalisée par deux enquêteurs indépendants. Les erreurs sont classées en erreurs décisionnelles graves (EG, potentiellement létales) ou non graves (ENG)

La population médicale comportait 12 internes, 5 assistants et 13 PH. Le score de réponse moyen a été de 17,5 sur 22. Les résultats sont rapportés dans le Tableau 1. Sur le plan de la décision transfusionnelle, 16 médecins sur 30 ont pris une décision potentiellement grave, 10 % font 3 erreurs potentiellement graves.

Ces résultats incitent à faire des formations sous formes d’atelier pour augmenter les performances médicales dans l’interprétation des CUP. Si l’expérience en transfusion est réelle, cet acte le plus souvent délégué aux infirmières est insuffisamment connu.