Les recommandations pour le traitement des candiduries symptomatiques reposent sur l’utilisation du fluconazole, antifongique ayant une bonne diffusion au niveau de l’appareil urinaire. Le problème du choix du traitement se pose lors de candiduries à Candida glabrata, espèce de sensibilité diminuée voire résistante au fluconazole. Une alternative au fluconazole pourrait être la 5-fluorocytosine (5-FC), du fait de son efficacité in vitro vis-à-vis de C. glabrata et de sa bonne diffusion urinaire. Cependant, une bithérapie est nécessaire lors de l’utilisation de la 5-FC en raison de l’apparition rapide de résistance.

Nous rapportons ici deux observations de cystite à C. glabrata chez deux patients transplantés de rein traités par une bithérapie antifongique associant 5-FC et caspofungine. Tous deux ont développé en moins de 3 semaines une résistance de haut niveau à la 5-FC (CMI>32μg/mL). Le mécanisme moléculaire de résistance à la 5-FC des souches de C. glabrata a été étudié. Nous avons séquencé les gènes FUR1, FCY1 et FCY2, qui codent pour les 3 enzymes impliquées dans la résistance de C. glabrata à la 5-FC pour chaque couple de souches (sensible et résistante à la 5-FC) de chaque patient. Nous avons mis en évidence que la résistance était secondaire à l’apparition d’un codon STOP au niveau du gène FUR1 par deux mécanismes différents. Chez le premier patient, il s’agissait de l’apparition d’une mutation ponctuelle (codon 122 : GAG-->TAG) et chez le second patient d’une duplication d’une séquence de 29pb (insertion au niveau du codon 60) par un mécanisme de dérapage réplicatif entraînant un décalage du cadre de lecture avec apparition d’un codon STOP.

Les gènes FCY1 et FCY2 ne présentaient que des mutations silencieuses (polymorphisme).

Nous décrivons ici deux mécanismes différents à l’origine de l’apparition d’un codon stop dans le gène FUR1, qui code pour une uracil phosphoribosyl transférase, responsables d’une résistance de haut niveau à la 5-FC. L’acquisition d’une résistance à la 5-FC a été extrêmement rapide chez ces deux patients au cours du traitement par 5-FC et caspofungine, suggérant que la concentration de caspofungine dans les urines était faible. Ces 2 observations d’échec de traitement d’une infection urinaire par une bithérapie par 5-FC et échinocandine suggèrent que cette association, malgré une bonne activité fongicide in vitro, ne peut être utilisée comme traitement alternatif au fluconazole.