Riassunto

Plusieurs indices semblent indiquer que la stratégie de prise en charge des accidentés vasculaires cérébraux est en cours d'évolution en France.

Sur le plan conceptuel, une prise de conscience se fait jour sur la nécessité d'une prise en charge qui, dès le stade aigu, prend en compte, au-delà de l'enquête étiopathogénique, des mesures thérapeutiques d'urgence et du dépistage des complications initiales, les conséquences fonctionnelles et psychosociales de cette pathologie, soulignant ainsi l'intérêt d'une rééducation précoce.

Sur le plan de l'organisation des soins, la très grande majorité des études a montré que le système le plus efficace pour réduire la mortalité et diminuer la morbidité était l'admission dans les plus brefs délais dans une structure de soins organisée en unité d'urgence neurovasculaire relayée à partir du 8^e-15^e jour par une unité de rééducation spécialisée. Un tel dispositif en filière de soins peut être développé dans le contexte spécifique de l'organisation hospitalière française.

Sur le plan du fonctionnement, les meilleurs résultats en termes de qualité de récupération fonctionnelle, de prévalence du retour à domicile et de durée moyenne d'hospitalisation sont obtenus par la prise en charge par une équipe regroupant, autour du médecin référent, des soignants et des rééducateurs impliqués dans un programme thérapeutique qu'ils élaborent avec la participation du malade et de sa famille.

Sur le plan de la rigueur méthodologique, des progrès sensibles ont été accomplis dans le domaine de la recherche clinique en rééducation. Les études avec groupe témoin et en simple aveugle deviennent plus nombreuses. Le souci d'évaluation clinique rigoureuse apparaît dans la multiplication des échelles de déficiences, incapacités, handicaps et qualité de vie dont nous avons donné quelques exemples.

Sur le plan thérapeutique, les tentatives et les apports récents sont nombreux : techniques d'évaluation et de rééducation des troubles de la déglutition, des troubles mictionnels ; techniques de remise en charge et de rééducation de la marche par un système d'allègement du poid du corps par suspension par un harnais couplé à un tapis roulant ou à un matériel d'assistance à la marche ; techniques de traitement de la spasticité, soit par injections locales de toxine botulique, soit par administration intrathécale de baclofène ; techniques de réentraînement à l'effort après avoir apprécié l'aptitude à l'effort de chaque malade ; techniques palliatives de communication avec la Promoting Aphasic's Communicative Effectiveness (PACE) ; nombreuses tentatives de rééducation de l'héminégligence. Toutes ces approches thérapeutiques innovantes sont prometteuses mais il est nécessaire, au moins pour certaines d'entre elles, de mieux situer leur place par rapport aux techniques et traitements classiques, de mieux préciser à quels patients elles doivent être réservées et à quel stade de l'évolution elles doivent être préconisées.

Toutes ces évolutions favorables tendent vers un objectif global de compensation du handicap et de promotion d'une qualité de vie aussi acceptable que possible. Elles invitent à substituer à la mentalité défaitiste qui a longtemps prévalu à l'égard des accidentés vasculaires cérébraux le dynamisme, mais aussi le réalisme des spécialistes de la rééducation. Elles confirment, s'il le fallait, que la rééducation des accidentés vasculaires cérébraux est une rééducation spécialisée, complexe et difficile, et que l'on ne peut plus considérer ces malades comme relevant d'une rééducation généraliste élémentaire.

Parole chiave : accident vasculaire cérébral, hémiplégie vasculaire, rééducation des AVC, réadaptation des AVC

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