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Anticoagulants oraux et cancer : toujours pas ? - 19/03/18

Doi : 10.1016/j.jdmv.2017.12.083 
D. Farge
pour le

Groupe francophone thrombose et cancer et ITAC-CME

 Assistance publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Saint-Louis, médecine interne, maladies autoimmunes et pathologie vasculaire unité UF 04, université Paris 7 Diderot Sorbonne Paris Cité, France1  

Auteur correspondant.

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Riassunto

Trois anticoagulants oraux directs (AOD) (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) sont utilisés en France en 2017 avec l’AMM pour le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et sa prophylaxie en milieu orthopédique chirurgical ainsi que dans la prévention d’accident embolique cérébral ou systémique lors de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FAVN). L’efficacité et la sécurité des AOD, molécules synthétiques à mode d’action spécifique et leurs avantages par rapport aux AVK (dose orale quotidienne fixe possible ; pharmacocinétique prévisible sans surveillance biologique nécessaire ; fenêtre thérapeutique large ; demi-vie courte ; moindre risque d’hémorragie intracrânienne et de saignements mortels) sont démontrés par des essais contrôlés randomisés et quelques méta-analyses, ayant inclus quelques patients avec cancer, n’ayant alors pas de contre-indication à l’utilisation d’anticoagulation orale (AO), qui reste la première cause d’accidents iatrogènes (33 %). L’utilisation croissante des DOAC est donc légitime en cas de FAVN, y compris chez le patient avec cancer, en dehors de contre-indication à l’AO, et conduit à analyser les AOD pour traiter la MTEV au cours du cancer avec des essais randomisés spécifiques en cours. Néanmoins, le risque de saignement fatal ou majeur reste la plus importante complication sous AO, et en l’absence d’antidote spécifique sous AOD de traitement complexe, fréquemment liée au mésusage du médicament, à la non-conformité des prescriptions avec interactions médicamenteuses, chez les sujets âgés, insuffisants rénaux, dénutris. La MTEV au cours du cancer, avec une prévalence d’environ 20 %, est la 2e cause de décès chez ces patients au risque accru de récidive et de saignement sous AO. Le traitement parfaitement codifié à l’échelon national depuis les recommandations SOR-INCA [1, 2] et international [3, 4] repose sur l’utilisation des HBPM pendant au moins 3 mois (grade A) et la prophylaxie en milieu chirurgical et médical est bien codifiée. La mise à jour des recommandations en 2016 [5] inclut l’utilisation des AOD, dans les cas où les HBPM ne peuvent être utilisées ou délivrées au patient et une anticoagulation orale est indiquée ou envisagée. La diffusion de ces recommandations, leur mise en application avec l’aide d’une application dédiée, en libre accès sur www.itca-cme.org/, une meilleure adhésion aux recommandations internationales permettra de réduire la morbidité et la mortalité imputables à la MTEV au cours du cancer.

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Mots clés : Thrombose, Cancer, Anticoagulants oraux


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