La maladie des emboles de cholestérol (MEC) est caractérisée par un aspect livedoïde d’un ou de plusieurs orteils évoluant spontanément vers la nécrose. Elle est provoquée par le relargage de cristaux de cholestérol et de particules de plaque d’athérome. Bien que la rupture de plaque soit le plus souvent iatrogène (geste endovasculaire), le rôle favorisant du traitement anticoagulant (héparine ou antivitamines K (AVK)) a été mis en cause, mais reste controversé justifiant l’utilisation des antiplaquettaires. Nous rapportons le cas d’un patient présentant une MEC associée à la prise d’apixaban.

Une enquête d’imputabilité a été réalisée à l’aide de la méthode française. Une interrogation des bases internationales de données de pharmacovigilance à la recherche d’autres cas de MEC sous anticoagulants oraux a été effectuée (consultées le 12.11.2017).

Un patient de sexe masculin, âgé de 64 ans a présenté un premier épisode de fibrillation atriale paroxystique (score CHA2DS2Vasc à 4) conduisant à l’introduction d’apixaban 5mg b.i.d en sus du traitement de fond consistant en périndopril 5mg o.d. et vérapamil 240 LP o.d. Quinze jours après le début de l’anticoagulation, il présentait des lésions pourpres, hyperalgiques des 2 pieds associées à une hyperleucocytose à 15 G/L sans hyperéosinophilie. L’écho-Doppler artériel des membres inférieurs a permis d’exclure une pathologie athéromateuse ou anévrysmale. L’échographie transœsophagienne ne retrouvait pas de thrombus intracardiaque ou de contraste spontané dans l’oreillette gauche. La fonction rénale était normale. À j30, sous apixaban, le patient présentait une nécrose d’orteils. Il a bénéficié d’une cure d’iloprost (2ng/kg/min, 6h/jour, 28jours) suivie d’une fermeture de l’auricule autorisant l’arrêt de l’anticoagulation et permettant une cicatrisation complète des lésions. L’imputabilité intrinsèque selon la méthode de Bégaud était jugée vraisemblable. La base européenne, Eudravigilance^®, comprend 61 notifications de MEC sous anticoagulant oral (apixaban : n=3, rivaroxaban : n=5, dabigatran : n=2, édoxaban : n=2, AVK : n=49). La base OMS, VigiBase^®, consultée via l’interface VigiAccess™, inscrit 138 déclarations (apixaban : n=5, rivaroxaban : n=5, edoxaban : n=2, dabigatran : n=6, AVK : n=120).

Les anticoagulants oraux directs pourraient représenter une cause de MEC. Dans cette pathologie, des précautions d’emploi des AOD devraient logiquement en découler.