Un trauma cranico grave è definito dalla presenza di un punteggio di Glasgow inferiore o uguale a 8 dopo normalizzazione dello stato emodinamico. La misurazione della pressione intracranica (PIC) è spesso indicata ed è, quindi, opportuno conoscere le situazioni per le quali non lo è. I pazienti non monitorati devono essere rivalutati regolarmente clinicamente e mediante diagnostica per immagini neurologica. Durante il periodo di ipertensione intracranica, il monitoraggio neurologico deve essere multimodale: la misurazione della PIC, il Doppler transcranico ripetuto, la microdialisi e la pressione tissutale in ossigeno sono gli strumenti più usati. Per la maggior parte dei pazienti, dopo l'intervento iniziale, la lotta contro le aggressioni cerebrali di origine sistemica, terapia di prima linea, caratterizzata da una bassa morbilità, è sufficiente per mantenere la PIC al di sotto del valore soglia di 20 mmHg e a quello della perfusione cerebrale. In alcuni casi, questo trattamento è insufficiente ed è necessario instaurare terapie più importanti come un'ipotermia o una sedazione con barbiturico. Infine, quando questi trattamenti si rivelano superati, possono essere prese in considerazione misure chirurgiche come la craniectomia decompressiva. Al di fuori del contesto dell'ipertensione intracranica, alcune lesioni post-traumatiche richiedono un trattamento chirurgico, come le fratture infossate o gli ematomi extradurali. Queste terapie di salvataggio presentano effetti secondari molto gravi e il rapporto rischio-beneficio deve essere valutato caso per caso. Gli attori di questa gestione sono il neurochirurgo, il neurorianimatore e il neuroradiologo. La perfetta conoscenza della fisiopatologia delle varie lesioni cerebrali post-traumatiche è un prerequisito per lo sviluppo di una strategia terapeutica individualizzata e adattabile, che consenta la stratificazione delle diverse opzioni terapeutiche. Le ultime raccomandazioni riguardanti la gestione del traumatizzato cranico risalgono al 1998; sono state aggiornate nel 2016. La maggior parte di queste raccomandazioni resta valida; tuttavia, alcuni campi relativi agli obiettivi di perfusione cerebrale, all'ipotermia o al Doppler transcranico sono stati modificati. Occorre prendere in considerazione il fatto che queste raccomandazioni riguardano la gestione del traumatizzato cranico in fase precoce, quindi entro le prime 24-48 ore.