Articolo archiviato , inizialmente pubblicato nel trattato EMC : Oto-rhino-laryngologie

Riassunto

Le fibrome nasopharyngien représente un double défi pour l'oto-rhino-laryngologiste : défi nosologique puisqu'en dépit d'une histoire clinique stéréotypée, la pathogénie de cette tumeur bénigne se développant électivement chez le jeune adolescent mâle est encore mystérieuse, qu'il s'agisse des mécanismes de croissance ou d'angiogenèse ; défi thérapeutique car l'exérèse de cette tumeur vasculaire peut être massivement hémorragique, alors que l'existence de multiples extensions au travers des fissures et autres foramens de la base du crâne est à l'origine de récidives.

L'exérèse chirurgicale est le traitement de première intention du fibrome nasopharyngien. Elle a pour but l'exérèse complète de la tumeur avec une déperdition sanguine minimale, en entraînant le moins de séquelles possibles. L'amélioration de la prise en charge thérapeutique a été possible grâce :

• au développement de l'imagerie, qui permet un diagnostic plus précoce tout en précisant au mieux la morphologie de la tumeur ;
• aux progrès des techniques d'embolisation, qui permettent d'assécher la tumeur dans la plupart des cas ;
• au développement de la chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, qui permet dans certains cas de réaliser une chirurgie moins invasive et plus précise et dans les autres de compléter l'exérèse dans des contrées anatomiques où la visualisation de la tumeur, même sous microscope, est difficile.

Le choix de la voie d'abord doit se baser sur la localisation, le volume et l'extension de la tumeur, sur sa vascularisation, sur l'efficacité de l'embolisation et sur l'expérience de l'équipe chirurgicale.

La voie transnasale sous guidage endoscopique est désormais indiquée pour les tumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale, aux sinus ethmoïdal et sphénoïdal, ayant une extension latérale rétroptérigoïdienne modérée et ne dépassant pas la fosse ptérygopalatine. En revanche, la voie transfaciale doit être préférée en cas d'extension rétroptérygoïdienne importante ou s'il existe en avant du processus ptérygoïde une extension latérale dépassant la fosse ptérygopalatine. Quant aux abords latéraux, ils trouvent d'exceptionnelles indications pour les tumeurs ayant un développement externe très marqué (muscles ptérygoïdiens, fosse temporale).

Un contrôle tomodensitométrique avec injection de produit contraste, réalisé à la quarante-huitième heure postopératoire, perment d'identifier un reliquat tumoral éventuel et d'orienter la suite de la prise en charge (reprise chirurgicale rapide ou surveillance). Enfin, un suivi endoscopique et radiologique s'impose durant 12 à 18 mois pour dépister précocement une reprise évolutive.

Parole chiave : fibrome nasopharyngien, endoscopie, voie d'abord, transfaciale, embolisations, surveillance, séquelles

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