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Prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique et traumatologique - 25/04/08

[14-014-A-10]  - Doi : 10.1016/S0246-0521(08)40628-9 
C. Vielpeau a,  : Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique, J. Barre b : Médecin anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, M.-T. Barrellier c : Médecin angéiologue, praticien hospitalier, A. Borel-Derlon d : Maître de Conférence des Universités, médecin hématologue, N. Rosencher e : Médecin anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, C.M. Samama f : Professeur d'anesthésie-réanimation, M.-M. Samama g : Professeur émérite d'hématologie, P. Zufferey h : Médecin anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier
a Département d'orthopédie-traumatologie, Centre hospitalier universitaire de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France 
b Département d'anesthésie et réanimation, Centre hospitalier universitaire, Reims, France 
c Laboratoire d'explorations fonctionnelles, Centre hospitalier universitaire de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France 
d Laboratoire d'Hématologie, Centre hospitalier universitaire de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France 
e Service d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cochin, F-75679 Paris cedex 14, France 
f Département d'Anesthésie-Réanimation, Hôtel Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France 
g Service d'hématologie biologique, Hôtel Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France 
h Département d'anesthésie et réanimation et EA3065 Groupe de recherche sur la thrombose, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La thrombose veineuse profonde est le résultat d'un phénomène physiologique qui se développe en un lieu non souhaité du réseau veineux. Elle se produit pour des raisons rarement liées à des troubles de la coagulation (thrombophilie), mais surtout à la stase veineuse et aux lésions endothéliales, ces trois éléments constituant la classique triade de Virschow. Le facteur tissulaire est probablement un médiateur déterminant de la maladie thromboembolique dont les conséquences locales peuvent être fonctionnellement gênantes à la jambe et potentiellement catastrophiques si elle se traduit par une embolie pulmonaire. La chirurgie orthopédique est une grande pourvoyeuse de maladie veineuse thromboembolique, notamment les prothèses totales de hanche et de genou, et les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, qui s'adressent à une population volontiers âgée, à mobilité réduite, en surcharge pondérale et aux comorbidités fréquentes. La prophylaxie médicamenteuse a fait des progrès considérables ces dernières décennies, au point que l'embolie pulmonaire fatale est devenue heureusement très rare. En revanche, elle n'est pas dénuée de risques et, actuellement, la carte d'identité d'un antithrombotique doit comporter une étude précise des deux versants : le bénéfice prophylactique et le risque hémorragique. Les études sont effectuées sur des populations choisies et sont basées sur des examens complémentaires que la fréquente positivité rend plus sensibles que les événements cliniques. Elles doivent être complétées par des cohortes de patients de la « vraie vie ». La phlébographie n'est plus utilisée que dans les études. L'échodoppler est l'examen de routine en pratique clinique. La pharmacopée s'enrichit régulièrement de nouvelles molécules, issues le plus souvent de la fragmentation de l'héparine, qui bloquent la formation de thrombine par l'intermédiaire du facteur X activé ou directement la thrombine elle-même. L'efficacité des médicaments a créé un véritable engouement pour leur utilisation et la tendance actuelle devrait être plus sélective pour adapter, à un patient donné, la molécule, sa posologie, l'heure de la première injection, son rythme de prescription, passant de l'époque du « prêt-à-porter » de la grande distribution à celle du « sur-mesure » de proximité.

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Mots clés : Thrombose veineuse, Embolie pulmonaire, Chirurgie orthopédique, Traumatologie, Prothèse de hanche, Prothèse de genou, Fracture du col du fémur, Prophylaxie thromboembolique, Phlébographie, Échodoppler veineux, Héparines de bas poids moléculaire

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