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Riassunto

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comptent parmi les médicaments les plus prescrits dans le monde en raison de leurs remarquables propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques. Leur utilisation au long cours est toutefois limitée par les effets indésirables. La toxicité digestive des AINS est particulièrement préoccupante, puisqu'elle place ces médicaments au premier rang de la pathologie iatrogène. Vingt à 30 % des patients sous AINS se plaignent de troubles dyspeptiques, et 10 % d'entre eux interrompent le traitement pour cette raison. Au cours des traitements au long cours, la prévalence des ulcères gastroduodénaux est de l'ordre de 15 à 30 %, et l'incidence annuelle des complications ulcéreuses graves est évaluée entre 1 et 2 %. Les principaux facteurs de risque sont l'âge supérieur à 65 ans, un antécédent d'ulcère ou de complication ulcéreuse, les posologies élevées, et l'association à l'aspirine à faible dose, aux corticoïdes ou à un anticoagulant. Le rôle de l'infection gastrique à Helicobacter pylori est controversé. Jusqu'à ces dernières années, la prévention de la toxicité digestive des AINS reposait sur l'adjonction d'un traitement gastroprotecteur par l'oméprazole ou le misoprostol. La découverte de deux isoformes de la cyclo-oxygénase (COX), la COX1 et la COX2, a conduit au développement de nouvelles molécules mieux tolérées, les inhibiteurs sélectifs de la COX2. Ces nouveaux AINS ont peu ou pas d'effet sur l'enzyme constitutive COX1 qui est responsable de la synthèse des prostaglandines impliquées dans de nombreuses fonctions physiologiques, dont la protection de la muqueuse digestive. Elles inhibent en revanche la COX2, qui est une enzyme inductible à l'origine de la synthèse de prostaglandines pro-inflammatoires. Les études cliniques confirment la meilleure tolérance digestive de ces nouveaux médicaments. Toutefois, il apparaît de plus en plus clairement que la COX2 a aussi des fonctions physiologiques et protectrices, alors que la COX1 joue aussi un rôle dans l'inflammation. L'évaluation clinique précise des bénéfices et des inconvénients digestifs et extradigestifs des inhibiteurs sélectifs de la COX2 est l'enjeu majeur des prochaines années en attendant l'arrivée des nouvelles molécules. Parmi elles, il faut citer les nitro-AINS, qui associent aux molécules d'AINS un radical nitré donneur de monoxyde d'azote (NO) et des molécules à double activité inhibitrice qui bloquent à la fois la COX et la 5-lipo-oxygénase avec des bénéfices espérés en termes d'efficacité thérapeutique et de tolérance digestive.

Parole chiave : anti-inflammatoires non stéroïdiens, cyclo-oxygénase, inhibiteurs sélectifs de la COX2, prostaglandines, dyspepsie, ulcère gastroduodénal, Helicobacter pylori, omeprazole, misoprostol

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