L’absence de recommandation avant 2021 et les récentes recommandations discordantes rendent la prise en charge des webs carotidiens complexe.

Le traitement médical seul repose sur une anticoagulation ou un traitement par 1 ou 2 antiplaquettaires. De nombreuses études ont rapporté un taux élevé de récidives d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) chez les patients porteurs d’un web symptomatique sous traitement médical seul. Le délai entre l’AVC et la récidive est très variable, avec un délai médian d’environ 12 mois (de 0 à 97 mois).

Dans une revue systématique incluant 158 patients entre 1946 et 2017, 35 % des patients étaient traités médicalement, par traitement antiplaquettaire (91 %) ou anticoagulant (9 %). Parmi eux, 56 % ont présenté une récidive d’AVC, après un suivi médian de 12 mois. Le taux de récidive était respectivement de 54 % et 75 % chez les patients sous antiplaquettaire et sous anticoagulant. Dans l’étude rétrospective monocentrique française publiée par Turpinat, le taux annuel de récidive d’AVC était de 11,4 % (IC95 % [8,4–15,1]) chez les patients sous traitement médical seul. Dans la cohorte d’Olindo, le taux de récidive après un premier événement était de 27,3 % à 5 ans sous traitement médical seul. À partir des données de l’essai MR CLEAN (2010–2014) et du registre MR CLEAN (2014–2017), Guglielmi rapportait 18 % de récidives d’AVC à 2 ans, chez les 28 patients pris en charge médicalement. Ce taux était de 13 % chez les patients sous antiplaquettaire et de 40% chez les patients sous anticoagulant. Dans une revue systématique de la littérature plus récente publiée en 2022 par Patel et incluant 289 patients symptomatiques entre 2000 et 2021, 138 (48 %) étaient traités médicalement. Le taux de récidives d’AVC était de 26,8 % après 55 mois de suivi. Ce taux élevé de récidive d’AVC sous traitement médical seul a été confirmé dans l’étude récente de Brinster incluant 52 patients symptomatiques entre 2016 et 2022. Les 10 patients traités médicalement ont tous eu une récidive d’AVC, après un suivi médian de 43 mois.

Le traitement médical d’un web asymptomatique est controversé et reste à la discrétion des équipes médicochirurgicales.

La prise en charge d’un patient porteur d’un web carotidien symptomatique ou asymptomatique relève dans tous les cas d’une décision consensuelle à l’occasion d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.