Les traitements antiplaquettaires ont fait preuve de leur efficacité en prévention de la thrombose artérielle depuis plusieurs décennies. Les médicaments disponibles dans ces indications ciblent principalement les voies d’amplification de l’activation plaquettaire du thromboxane A2 et de l’ADP. L’aspirine inhibe l’enzyme cyclooxygénase 1 et la génération de thromboxane A2. Elle est utilisée seule ou en association aux antagonistes du récepteur P2Y12 à l’ADP, appartenant aux classes des thiénopyridines (prodrogues: clopidogrel, prasugrel) ou des inhibiteurs directs (ticagrelor, cangrelor). De nombreuses études ont rapporté une efficacité inconstante de l’aspirine et du clopidogrel, associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires, dont la principale cause est un défaut d’observance. L’aspirine a une demi-vie courte (20min) et agit rapidement en acétylant irréversiblement la COX1 aux doses antiplaquettaires. La non-réponse intrinsèque à l’aspirine est rare, bien que de récentes études montrent un effet prédictif de marqueurs génomiques et épigénétiques dans le métabolisme de la COX et de la lipoxygénase. Toutefois, une réponse pharmacodynamique inadéquate à l’aspirine telle que documentée par des tests spécifiques de la voie du TxA2 a été reportée dans des situations où le renouvellement plaquettaire est accéléré (diabète, thrombocytémie essentielle, athérosclérose évoluée) ou en cas d’obésité, qui a conduit à proposer des doses supérieures à 75–100mg/j et/ou 2 prises/j. En ce qui concerne la variation de réponse biologique et/ou clinique au clopidogrel, elle résulte de nombreuses causes non génétiques, comme les comorbidités dont le diabète (avec défaut de biotransformation du clopidogrel), l’âge avancé (vieillissement du système des cytochromes hépatiques), les interactions médicamenteuses (notamment les inhibiteurs de pompes à protons), l’inflammation aiguë, et génétiques. Notre équipe a décrit la 1^re cause génétique de résistance au clopidogrel via le variant (*2) perte de fonction du CYP2C19. Il existe maintenant une classification du statut de métaboliseur en fonction des variants génétiques connus. Des agents anti-P2Y12 plus puissants, prasugrel et ticagrelor, d’efficacité plus prédictible, et d’action plus rapide ont été développés et proposés en première ligne du traitement à la phase aiguë des syndromes coronariens aigus traités par angioplastie. Ce gain d’efficacité est toutefois associé à un surrisque d’hémorragies.