Depuis près d’un siècle, les héparines et les antagonistes de la vitamine K (AVK) ont été les anticoagulants de référence dans la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et artérielle. Première cause de iatrogénie médicamenteuse, les AVK ont montré leurs limites dans les nombreuses situations à risque de déséquilibre de l’INR à l’origine en particulier d’accidents hémorragiques.

Au cours de la dernière décennie, les anticoagulants oraux directs, inhibiteurs du facteur Xa ou du facteur IIa, ont représenté une révolution thérapeutique : origine synthétique, prise per os, délai d’action rapide évitant souvent un traitement parentéral préalable, moindre variabilité inter et intra-individuelle, large fenêtre thérapeutique sans nécessité d’adaptation posologique en dehors de contextes particuliers (insuffisance rénale, faible poids corporel, âge élevé). Le risque hémorragique associé à l’utilisation de ces anticoagulants reste cependant une problématique majeure en pratique clinique, en particulier en cas de comorbidités, de polymédications, de cancer actif, ou en présence de facteurs de risque spécifiques.

En situation à risque hémorragique, en contexte d’urgence ou chez les femmes enceintes, les héparines restent le traitement anticoagulant de référence. De plus, des indications électives aux AVK existent toujours : la fibrillation atriale d’origine valvulaire, les valves cardiaques mécaniques ou le syndrome des anti-phospholipides.

La nécessité de s’affranchir du risque hémorragique avec une molécule anticoagulante au moins aussi efficace que les traitements existants, a encouragé la recherche de l’anticoagulant idéal dans plusieurs indications potentielles, dans la MTEV comme dans la maladie thrombotique artérielle. L’intérêt s’est porté sur des facteurs de la coagulation dont l’inhibition permettrait de prévenir le risque thrombotique sans compromettre l’hémostase physiologique. Le FXI est une cible privilégiée, son déficit constitutionnel étant associé à une diminution du risque thrombotique mais rarement à un surrisque hémorragique. Plusieurs inhibiteurs du facteur XI, par voie orale ou parentérale, sont actuellement en voie de développement.