Dall'avvento della colecistectomia per via laparoscopica i progressi della tecnologia e dell'esperienza pratica chirurgica hanno reso possibile il trattamento della litiasi della via biliare principale con questo accesso. Le indicazioni al trattamento laparotomico però restano numerose, in particolare nell'impossibilità di eseguire la laparoscopia per cause legate al paziente e/o al contesto chirurgico o in caso di insuccesso che impone la conversione. Le caratteristiche della litiasi e dell'anatomia dell'albero biliare, messe in evidenza dalla colangiografia, permettono di scegliere tra due vie di estrazione dei calcoli: transcistica o coledocotomica. La coledocoscopia ha ampiamente contribuito a migliorare le performance dell'esplorazione e della disostruzione. La chiusura della coledocotomia senza drenaggio è la soluzione ideale, ma il drenaggio biliare esterno con tubo di Kehr o transicistico è giustificato in caso di manovre di disostruzione incomplete, ripetute, traumatizzanti. In caso di calcolo incuneato nell'ampolla di Vater, non asportabile mediante coledocotomia e in assenza di litotripsia, la sfinterotomia endoscopica postoperatoria è preferibile all'accesso chirurgico transduodenopapillare, che espone a un aumentato rischio di gravi complicazioni. Il trattamento della litiasi intraepatica, in particolare nelle forme primitive diffuse in Estremo Oriente, è dominato dal rischio di disostruzione incompleta, che giustifica il ricorso frequente all'epaticodigiunostomia su ansa a «Y», che permetterà la migrazione spontanea o l'asportazione dei calcoli residui con manovre esterne.