Les alopécies cicatricielles sont caractérisées par une destruction irréversible des follicules pileux, remplacés par une fibrose de collagène. On distingue les alopécies cicatricielles primaires au cours desquelles le follicule pileux est spécifiquement la cible du processus destructeur, et les alopécies cicatricielles secondaires résultant d'une destruction non spécifique. Cliniquement, le cuir chevelu est lisse avec disparition des ostiums folliculaires et parfois des zones de sclérose. La démarche diagnostique nécessite la recherche de signes spécifiques à la périphérie des plaques : érythème, hyperkératose diffuse ou péripilaire, croûtes, pustules, abcès, folliculite en « touffe », atrophie ou pigmentation. L'évolutivité est appréciée par un test de traction. Un examen du reste du tégument, des muqueuses et des ongles complète l'examen clinique. Un diagnostic précoce au stade inflammatoire est essentiel pour débuter rapidement un traitement et permettre dans les meilleurs cas une repousse partielle. Une biopsie est, dans tous les cas, nécessaire au diagnostic étiologique, avec des coupes verticales pour observer l'infiltrat et horizontales pour apprécier le nombre de follicules pileux ; elle permet de classer les alopécies en lymphocytaires, neutrophiliques ou mixtes. Un examen en immunofluorescence directe est demandé en cas d'alopécie cicatricielle lymphocytaire. À un stade tardif, les follicules pileux sont détruits et remplacés par une fibrose verticale non spécifique. La surveillance fait appel à des schémas et surtout des photographies standardisées avec notamment des macrophotographies et repérage par microtatouage des zones évolutives choisies. Le compte des cheveux se fait à l'oeil nu ou grâce à un logiciel spécialisé avant et après traitement.