Le diabète de type 1 résulte de la destruction des cellules β pancréatiques. Pendant près d'un siècle, l'insulinothérapie en a constitué la seule thérapeutique. Depuis quelques années, d'autres alternatives visant à préserver ou restaurer la fonction β insulaire ont émergé : greffe de pancréas entier, thérapie cellulaire, anticorps antilymphocytes T (anti-CD3), cellules T régulatrices, rituximab (déplétion lymphocytaire B), étanercept, etc. En thérapie cellulaire, le protocole dit « d'Edmonton » publié en 2000 a permis d'obtenir 80 % d'insulino-indépendance avec hémoglobine A_1c normale chez des diabétiques de type 1, un an après greffe d'îlots isolée. Ce protocole repose sur la double optimisation de l'immunosuppression (absence de corticoïdes, utilisation du sirolimus, faibles doses de tacrolimus) et du greffon (injection intraportale itérative des cellules β provenant de deux à trois donneurs). Les résultats obtenus sont similaires à ceux de la greffe de pancréas entier à un an. Deux indications ont été définies. La greffe d'îlots isolée (sans greffe de rein) est proposée chez des patients présentant un diabète de type 1 instable ou des hypoglycémies non ressenties, sans excès pondéral ni complications rénales importantes. La thérapie cellulaire après greffe de rein s'adresse à des patients diabétiques de type 1, récusés pour une double greffe rein-pancréas en raison de leur âge ou de complications macroangiopathiques sévères, ou après échec de la greffe de pancréas, le greffon rénal restant fonctionnel. En 2010, la thérapie cellulaire ne peut être pratiquée en France que dans le cadre d'essais cliniques, à la différence d'autres pays où elle a acquis le même statut que la greffe de pancréas. Son efficacité par rapport aux techniques les plus sophistiquées d'administration de l'insuline (insulinothérapie optimisée, pompe implantable) a été démontrée en termes d'amélioration de l'équilibre glycémique. Comme toute technique sophistiquée, la thérapie cellulaire comporte un risque d'effets secondaires liés à la procédure d'injection et au traitement immunosuppresseur. Par ailleurs, le pourcentage d'insulino-indépendance diminue progressivement, même si la majorité des patients greffés garde un C-peptide décelable permettant d'améliorer l'équilibre glycémique. Il faut donc peser pour chaque patient le rapport bénéfice-risque. Les facteurs de succès de la greffe doivent être identifiés avec précision afin d'allonger la durée d'insulino-indépendance : masse cellulaire β, réaction inflammatoire non spécifique, toxicité des immunosuppresseurs, réaction allo- ou auto-immune, stress oxydatif, etc. La résolution de ces difficultés est l'enjeu de recherche clinique des dix prochaines années tandis que la recherche fondamentale s'oriente vers des sources alternatives de cellules β.