Le traitement de l'obésité, lorsque celle-ci compromet le pronostic vital, est actuellement la chirurgie. Les techniques interviennent soit par un mécanisme de restriction gastrique, soit par une malabsorption intestinale. Le by-pass gastrique a l'avantage d'associer ces deux mécanismes en étant plus efficace que les techniques restrictives comme l'anneau et est moins dangereux que les techniques malabsorptives comme la dérivation biliopancréatique. Le by-pass gastrique associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse grêle située 1,5 m en aval de l'angle de Treitz et reliée à la poche gastrique par une anastomose gastrojéjunale. Les sécrétions biliaires et pancréatiques rejoignent l'anse alimentaire par une entéroentérostomie au pied de l'anse. L'anastomose gastrojéjunale peut être effectuée manuellement, ou par agrafage linéaire ou circulaire. Le montage premier de l'anse en « oméga » permet de la transformer ensuite en « Y ». On peut aussi opter pour le simple by-pass en « oméga » qui ne comporte qu'une seule anastomose gastrojéjunale et diminue les complications tout en gardant la même efficacité. Les anastomoses circulaires sont entièrement mécaniques et donc plus facilement reproductibles. Mais elles comportent un risque infectieux et de sténose plus important. Il est récemment apparu qu'après un by-pass gastrique chez un diabétique de type 2, la glycémie à jeun se normalise très vite, avant même la perte de poids, ouvrant ainsi la voie à une véritable « chirurgie métabolique ».