La résistance biologique aux médicaments antiplaquettaires a été récemment associée à un risque élevé d'accidents cardiovasculaires. Cette revue tente d'apporter un certain nombre de réponses quant à l'origine de cette résistance et la conduite à tenir en cas de mise en évidence d'une telle résistance, autre que celle résultant d'un défaut d'observance. Dans le cas de l'aspirine, la résistance biologique est extrêmement rare et aucune variation génétique n'a pu être formellement impliquée. Toutefois, un échec thérapeutique peut résulter d'une persistance en circulation de plaquettes activées comme cela a été rapporté dans certaines pathologies, dont le diabète, au cours desquelles il semble qu'une augmentation de dose d'aspirine pourrait être bénéfique. La variabilité interindividuelle de réponse au clopidogrel est en revanche très fréquente (20 % environ de la population traitée) que ce soit après les doses recommandées de charge (300 mg) ou d'entretien (75 mg). Elle résulte notamment d'une production insuffisante de métabolite actif à partir de la prodrogue, dont l'une des causes est génétique (variant 2C19*2, variant de l'isoforme 2C19 du cytochrome P450). Dans cet article sont discutées les propositions de modulation des doses de charge et d'entretien et de changement de molécule afin d'obtenir une réponse pharmacodynamique chez la majorité des patients. Nous discuterons également de l'intérêt de la pharmacogénétique et de la prise en charge des patients à risque au décours d'une consultation spécialisée.