Nelle fratture scomposte intrarticolari della testa dell'omero, esiste sempre il rischio di compromissione della vascolarizzazione in caso di coinvolgimento della totalità del collo anatomico. Inoltre, la riduzione delle fratture pluriframmentarie in questa sede è una procedura impegnativa. Le difficoltà tecniche aumentano nei pazienti anziani a causa dell'osteoporosi, che comporta ulteriori problemi tra cui la tenuta sull'osso dei mezzi di sintesi, con conseguente maggior rischio di mobilizzazione. Per questa ragione, la sostituzione protesica può rappresentare il trattamento di elezione nei pazienti più anziani. Al contrario, nei più giovani è indicata soltanto in casi eccezionali, a causa del limitato tempo di sopravvivenza delle protesi. La ricostruzione può essere eseguita mediante riduzione a cielo aperto oppure percutanea. A condizione che il chirurgo durante l'intervento rispetti i tessuti molli e limiti al minimo l'utilizzo di impianti, la percentuale di necrosi in seguito alla riduzione a cielo aperto non risulta più elevata. Tuttavia, la necessità di iniziare il trattamento riabilitativo nell'immediato periodo postoperatorio, al fine di limitare la tendenza alla formazione di tessuto cicatriziale, presuppone un'elevata stabilità della sintesi. Le tecniche percutanee richiedono, da parte del chirurgo, grande esperienza e la capacità di intuire dall'esterno, orientandosi tridimensionalmente, la disposizione dei frammenti e le loro connessioni reciproche costituite dal tessuto molle residuo presente alla rima di frattura. Soltanto un chirurgo esperto, infatti, riesce a sfruttare al meglio il principio della ligamentotassi. Uno dei vantaggi della sintesi percutanea è di permettere una gestione del postoperatorio sovrapponile a quella dei metodi conservativi, per il limitato rischio di comparsa di processi cicatriziali iatrogeni. Particolarmente adatte al trattamento a cielo chiuso sono le fratture a due e tre frammenti e le fratture a quattro frammenti impattate in valgo. Le fratture a quattro frammenti gravemente scomposte, le fratture-lussazioni a quattro frammenti e le fratture con separazione della testa omerale sono meno indicate per la riduzione percutanea, a causa della pressoché totale assenza di connessioni di tessuto molle tra i diversi frammenti di frattura.