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Cancro del retto: anatomia chirurgica, preparazione all'intervento, posizione del malato - 01/01/04

[40-606]
L. de Calan : (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) 
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, 37044  Tours cedex 1 France
B. Gayet : (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris  France
P. Bourlier : (Praticien hospitalier)
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, 37044  Tours cedex 1 France
T. Perniceni : (Praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris  France

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Riassunto

Il retto è il segmento terminale del tubo digerente. È composto da due porzioni: il retto pelvico, chiamato anche ampolla rettale, che misura 12-15 cm, derivato dall'intestino primitivo che ha un meso dorsale (il mesoretto) ed il retto perineale o canale anale, che misura 3-4 cm e che corrisponde agli sfinteri, ben palpabili all'esplorazione rettale, derivato dall'ectoderma e che non ha quindi alcun meso. Il peritoneo copre la faccia anteriore e le facce laterali della metà superiore del retto che viene quindi chiamata, a torto, intraperitoneale, in contrasto con la metà inferiore, che sta al disotto del fondo ceco del Douglas e che è interamente extra-peritoneale. Il retto pelvico risulta pertanto circondato dal peritoneo o dal foglietto viscerale della fascia pelvica o fascia propria od anche fascia recti. Il foglietto parietale viene talvolta denominato fascia presacrale sebbene copra la totalità delle pareti della cavità pelvica e non solo il sacro. Si tratta della fascia di Waldayer degli anglosassoni. La vascolarizzazione, ematica e linfatica, del retto pelvico proviene dal mesoretto che è lo spazio cellulo-adiposo compreso tra fascia recti e retto pelvico; esso termina a livello degli ultimi 2 cm dell'ampolla rettale. Le odierne tecniche di proctectomia prevedono una resezione «totale» del mesoretto; si tratta di un'espressione ambigua che somma l'exeresi extrafasciale all'esterno della fascia recti e sempre giustificata, con l'asportazione di tutto il mesoretto sino al piano degli elevatori che è giustificata solo per i tumori della metà inferiore del retto. I due foglietti, viscerale e parietale, della fascia pelvica si riuniscono e fondono anteriormente e posteriormente. Per eseguire un'exeresi completa del mesoretto sarà necessario in almeno due occasioni cambiare il piano, asportando l'aponeurosi di Denonvillers in avanti ed il legamento rettosacrale indietro. I nervi pelvici, simpatici e parasimpatici, sono sempre coperti posteriormente e poi lateralmente e quindi al davanti del retto dalla fascia parietale. Vengono quindi conservati dall'exeresi extrafasciale, ma sono molto vicini dalla zona di liberazione sulle fasce anterolaterali basse ove le branche nervose penetrano la fascia recti per innervare il retto terminale. Il retto perineale non ha fasce proprie; ha una vascolarizzazione non troppo regolare verso la cute e le fosse ischiorettali, in parte attraverso i muscoli elevatori dell'ano. Da un punto di vista chirurgico, il repere del margine anale è scarsamente utile per i tumori dell'ampolla rettale, perché troppo variabile a seconda della posizione del malato, della sua adiposità e della lunghezza del canale anale stesso; il margine superiore degli elevatori è molto più facile da individuare e si vedrà che sarà in rapporto ad esso che si deciderà sul tipo di resezione da eseguire. Le distanze «in rapporto al margine anale» vengono ulteriormente falsate a seconda che si misuri la faccia anteriore molto corta con il fondo ceco del Douglas a 5,4 cm dal margine - ma talvolta anche a 4, nella donna - od il margine posteriore che è molto lungo, condizione che si traduce in laparoscopia in una giunzione colo-rettale misurata a volte a 18, a volte a 19 cm dal margine anale. La localizzazione dei tumori più bassi in rapporto al margine anale è importante ma deve essere confermata dalla rettoscopia e dall'anoscopia. Clinicamente si può suddividere il retto in tre parti: il retto alto (prossimale), metà superiore dell'ampolla rettale, grossolanamente posto al disopra dello sfondato del Douglas che si estende da 6-8 cm a 15-19 cm dal margine anale, a seconda delle condizioni di misurazione; il retto basso (distale), metà inferiore dell'ampolla rettale, che termina al margine superiore degli elevatori dell'ano e che corrisponde al retto extra-peritoneale e che è esplorabile con il dito; il canale anale da 0 a 3-4 cm dal margine anale - sede anche dei tumori epidermoidali, di origine tegumentaria, esclusi dalla trattazione di questo capitolo.



Parole chiave : Cancro del retto, Anatomia del retto, Chirurgia del retto, Laparoscopia

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