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Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico - 01/01/04

[40-630]
L. de Calan : (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) 
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044  Tours cedex 1 France
B. Gayet : (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris  France
P. Bourlier : (Praticien hospitalier)
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1 France
T. Perniceni : (Praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris  France

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Articolo archiviato , inizialmente pubblicato nel trattato EMC : Tecniche Chirurgiche - Addominale

Riassunto

Nei tumori del retto alto l'exeresi del mesoretto avviene a livello extrafasciale, sempre all'esterno della fascia recti e la sezione avviene 5 cm a valle del polo inferiore del tumore. Nel caso di tumori del retto basso, la resezione comporta un'exeresi extrafasciale di tutto il mesoretto e la sezione del retto 2 cm a valle del margine inferiore del tumore, distanza misurata in sala operatoria sul pezzo operatorio «a fresco». I tumori il cui polo inferiore è troppo a ridosso del canale anale (tumori della giunzione ano-rettale) ed a maggior ragione quelli che infiltrano l'apparato sfinterico, richiedono un'amputazione addomino-perineale. Alcuni casi selezionati di lesioni alla giunzione ano-rettale, presi in carico da centri specializzati, possono avvalersi di un trattamento conservativo con resezione intersfinterica ed anastomosi colo-anale. Schematicamente, a seconda della sede del tumore, si descrivono quattro tecniche diverse di proctectomia con conservazione dello sfintere anale: la proctectomia parziale con exeresi parziale del mesoretto seguita da anastomosi colo-rettale alta, manuale o meccanica; la proctectomia parziale con exeresi completa del mesoretto seguita, se il moncone rettale misura più di 2 cm, da un'anastomosi colo-rettale bassa e, se il moncone rettale misura meno di 2 cm, da un'anastomosi meccanica sovra-anale con serbatoio colico; la proctectomia totale con exeresi completa del mesoretto seguita da un'anastomosi colo-anale manuale e sue varianti, con serbatoio, eseguita per via perineale; una nuova tecnica, derivata da quella di Babcock, che associa la proctectomia totale e l'abbassamento transanale del colon, seguito, 5 giorni dopo, dalla resezione del colon abbassato e da una vera e propria anastomosi manuale colo-anale diretta per via perineale. L'amputazione addomino-perineale del retto aggiunge l'exeresi del canale anale e dell'apparato sfinterico, seguita da una colostomia definitiva. Alcuni particolari le sono specifici: non richiede il distacco dell'angolo sinistro; si può conservare, negli anziani in particolare, il peduncolo sigmoideo o il suo primo ramo; è classico associare in questo caso una omentoplastica peduncolizzata sui vasi gastroepiploici di sinistra. La laparoscopica può essere adottata in tutte queste tecniche che possono anche essere iniziate in laparoscopia e poi convertite in laparotomia, sia per principio, in particolar modo quando l'intervento si allunga, sia di necessità, in caso di difficoltà tecniche, di difetto di esposizione o di dubbi sulla qualità dei margini laterali. L'amputazione addomino-perineale ha un'ottima indicazione all'accesso laparoscopico, avendo per unica incisione quella della colostomia, dato che si potrà asportare il pezzo per via perineale.



Parole chiave : Cancro del retto, Anatomia del retto, Chirurgia del retto, Laaroscopia del retto

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