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Infection par le virus de l'immunodéficience acquise et grossesse - 19/08/11

[5-039-D-40]  - Doi : 10.1016/S0246-0335(11)42057-3 
L. Mandelbrot  : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, chef de pôle
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Louis Mourier, Hopitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France 
Université Paris 7 Diderot, 5, rue Thomas Mann, 75013 Paris, France 

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Résumé

Les traitements antirétroviraux actuels permettent de contrôler l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) à défaut de la guérir, et de prévenir la transmission mère-enfant presque totalement. Un traitement est donc nécessaire pendant toute la grossesse chez une femme infectée par le VIH. La situation diffère selon que la femme connaissait sa séropositivité avant la grossesse et était suivie, voire traitée, ou s'il s'agit d'un dépistage annoncé lors de la grossesse en cours. Une mise au point préconceptionnelle est bénéfique pour les femmes qui connaissent leur séropositivité. Pour toutes les autres femmes, l'accès au dépistage du VIH à la première visite prénatale est un droit important. Lorsque le traitement est indiqué pour la santé de la femme elle-même (lymphocytes CD4 < 500/mm3), il doit être adapté en fonction de ses antécédents et de la tolérance pendant la grossesse et est poursuivi après l'accouchement. Chez une femme n'ayant pas d'indication thérapeutique pour elle-même, le traitement antirétroviral est toujours nécessaire pour la prévention de la transmission mère-enfant, même s'il peut être arrêté après l'accouchement. La charge virale plasmatique maternelle est le paramètre le plus fortement lié au risque de transmission mère-enfant ; ainsi l'objectif pratique du traitement est d'obtenir une charge virale indétectable, au plus tard pendant le 3e trimestre et l'accouchement. La césarienne programmée (à 38 semaines d'aménorrhée) est réservée aujourd'hui, en l'absence d'indication obstétricale, aux cas de non-contrôle de la charge virale. Dans tous les cas, l'allaitement maternel est contre-indiqué et l'on prescrit une prophylaxie chez le nouveau-né pendant 1 mois. Il s'agit en général de la zidovudine, mais dans les situations à haut risque, il faut renforcer la prophylaxie néonatale sous forme de trithérapie. Actuellement, les principales causes d'échec de la prévention sont : l'absence de dépistage de la séropositivité de la mère, des problèmes d'accès aux soins, un manque d'observance au traitement, ou des complications obstétricales, notamment l'accouchement prématuré. Les risques d'effets secondaires des médicaments, dont certains sont sérieux, nécessitent une information et une surveillance attentive, de la mère mais aussi de l'enfant après sa naissance. Ainsi, la grossesse chez une femme infectée par le VIH est une grossesse à risque, imposant un suivi cohérent et individualisé, assuré au mieux par des équipes habituées à cette prise en charge. Les choix des médicaments antirétroviraux, du mode d'accouchement et du traitement prophylactique du nouveau-né doivent relever d'une concertation interdisciplinaire. Malgré les progrès, les implications sociales, psychologiques et humaines sont particulièrement complexes autour d'une maladie qui est encore aujourd'hui stigmatisée à travers le monde.

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Mots clés : VIH, Grossesse, Dépistage, AZT (zidovudine), Antirétroviraux, Césarienne, Allaitement


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