L'approccio classico di Henderson-Hasselbach spiega le variazioni del pH plasmatico con quelle dei bicarbonati plasmatici e/o della pressione parziale di anidride carbonica (PaCO₂), ma è basato su due variabili totalmente dipendenti e ignora il ruolo degli acidi deboli plasmatici. Secondo l'approccio di Stewart, il pH plasmatico è determinato dal grado di dissociazione dell'acqua plasmatica, che è indotto da tre varie indipendenti che sono: la «strong ion difference» (SID) (differenza tra tutti i cationi e anioni forti plasmatici) , la quantità di acidi deboli plasmatici (albuminati e fosfati) e la PaCO₂. Questo approccio, benché di difficile utilizzo nella pratica clinica, sembra più appropriato alla diagnosi dei disturbi acido-base complessi dei pazienti di rianimazione. Le acidosi metaboliche organiche più frequenti sono l'acidosi lattica, la chetoacidosi diabetica e l'acidosi dell'insufficienza renale acuta. Le acidosi metaboliche ipercloremiche sono molto frequenti e spesso di origine iatrogena nel contesto perioperatorio, in rapporto con la perfusione di soluti non equilibrati detti «non bilanciati» (siero fisiologico). La somministrazione di bicarbonato di sodio non è indicata nelle acidosi metaboliche organiche, salvo quando il pH è molto basso, inferiore a 7. Le alcalosi metaboliche ipocloropotassiemiche di origine digestiva sono ugualmente frequenti in anestesia-rianimazione. Il loro trattamento fa ricorso all'apporto di KCl e di NaCl. La diagnosi dei disturbi acido-base complessi richiede il confronto della variazione dei bicarbonati a quella della cloremia e/o del gap anionico plasmatico.