Malgré son hétérogénéité, le diabète de type 2 présente des caractéristiques cliniques qui orientent l'étude de ses causes. Les patients ont une histoire familiale, un surpoids prédominant au niveau de l'abdomen, des antécédents obstétricaux pour les femmes. Longuement précédée par des troubles apparemment mineurs de la glycorégulation, la pathologie s'aggrave au fil des décennies, sous l'effet « toxique » du glucose et des lipides. Elle implique toujours une insulinorésistance, non spécifique, innée et acquise, partiellement réversible, dont le rôle est essentiel dans l'expansion épidémique et les complications macrovasculaires de la maladie. Les taux d'insulinémie, normaux en apparence, sont en fait insuffisants si on tient compte des niveaux glycémiques et de cette insulinorésistance : une insulinodéficience relative est indispensable pour que la glycémie s'élève, et déterminante pour l'aggravation progressive de la maladie. Les mécanismes moléculaires de l'action et de la sécrétion de l'insuline sont de mieux en mieux connus, ainsi que l'implication des principaux tissus en cause : le muscle qui utilise mal le glucose, le foie qui en produit trop, le tissu adipeux dont les produits de sécrétion influencent les autres acteurs, et la cellule β déficiente. Le défaut de chacune des enzymes ou transporteurs de l'homéostasie glucidique et lipidique peut jouer un rôle important, éventuellement variable selon les individus. Ceux qui sont impliqués à la fois dans la sécrétion et l'action de l'insuline, comme les mitochondries, sont particulièrement suspects.