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Sommario Acquistare il libro Acquistare nel capitolo

Questions - 02/06/12

Doi : 10.1016/B978-2-294-09674-7.00034-X 
1

1
Le débit utérin total
a.
augmente avec l’intensité des contractions utérines
b.
diminue avec la tension artérielle maternelle
c.
diminue avec le repos
d.
augmente avec la température maternelle
e.
est constant quelle que soit la tension artérielle de la mère?Indiquez les réponses exactes.
2
La circulation fœtale est caractérisée par
a.
un circuit extracorporel : le placenta
b.
un shunt gauche-droite : le foramen ovale
c.
un shunt droite-gauche : le canal artériel
d.
deux ventricules en parallèle
e.
un rythme cardiaque à 120 bpm?Indiquez les réponses exactes.
3
Le passage de l’oxygène de la mère au fœtus est
a.
favorisé par le gradient de PO2
b.
défavorisé par l’affinité de l’hémoglobine fœtale pour l’oxygène
c.
favorisé par l’effet Haldane
d.
favorisé par la faible concentration d’hémoglobine chez le fœtus
e.
favorisé par la fixation de CO2 dans le sang maternel?Indiquez les réponses exactes.
4
Les hydrates de carbone sont essentiels au métabolisme fœtal
a.
le transfert mère-fœtus est de type facilité
b.
la glycémie maternelle est plus basse que celle du fœtus
c.
si la glycémie maternelle augmente, celle du fœtus augmente
d.
l’hypoxie entraîne une utilisation accélérée du glucose pour le fœtus
e.
en hypoxie, l’utilisation des glucides fait baisser le pH du fait de l’apparition de lactates?Indiquez les réponses exactes.
5
Le placenta est un organe endocrinien
a.
qui ne peut synthétiser le cholestérol
b.
qui synthétise les androgènes
c.
qui synthétise de l’œstradiol à partir du cholestérol maternel
d.
qui synthétise de l’œstradiol par aromatisation des androgènes fœtaux
e.
qui synthétise du cholestérol?Indiquez la (ou les) réponse(s) exacte(s).
6
L’hCG est une hormone glycoprotéique
a.
dont le taux augmente de la fécondation à l’accouchement
b.
qui maintient le corps jaune de grossesse
c.
qui fait sécréter précocement la testostérone par le testicule fœtal
d.
qui stimule la sécrétion d’œstrogène par le placenta
e.
dont le taux varie en cas de trisomie 21?Indiquez les réponses exactes.
7
L’HPL est une hormone
a.
stéroïde sécrétée par le placenta
b.
dont la production est liée à la masse placentaire
c.
qui épargne le glucose maternel
d.
qui diminue la synthèse protéique
e.
dont le taux dans le sang maternel est un bon indice de vitalité fœtale?Indiquez les réponses exactes.
8
Parmi les propositions ci-dessous, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
la surrénale fœtale synthétise de la DHEA qui permettra de synthétiser des œstrogènes au niveau du placenta
b.
la thyroïde fœtale fonctionne dès la 20e semaine de gestation
c.
la post-hypophyse fœtale produit de l’ocytocine qui déclenche le travail à terme
d.
le pancréas fœtal fournit de l’insuline dès la 12e semaine
e.
l’ovaire fœtal fabrique des œstrogènes actifs dès la 12e semaine.
9
Parmi les propositions ci-dessous, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
le surfactant a un taux important dans les poumons fœtaux dès la 30e semaine
b.
le surfactant est sécrété sous l’influence du cortisol fœtal
c.
l’insuline stimule la sécrétion du surfactant
d.
la souffrance fœtale stimule la production du surfactant
e.
les corticoïdes stimulent la sécrétion du surfactant.
10
Parmi les propositions ci-dessous, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
le fœtus a des mouvements respiratoires
b.
l’hypoxie peut provoquer des gasps profonds avec inhalation de liquide amniotique
c.
les corticoïdes diminuent les mouvements respiratoires
d.
les barbituriques sont sans effet sur les mouvements respiratoires
e.
les mouvements respiratoires in utero ont pour but l’entraînement du fœtus à la vie aérienne.
11
Parmi les propositions ci-dessous, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
la production de prostaglandines PGF2 alpha augmente progressivement au cours de la grossesse
b.
les prostaglandines sont synthétisées par le myomètre
c.
la synthèse des prostaglandines PGF2 alpha est stimulée par l’HPL placentaire
d.
l’hypoxie au cours du travail augmente la synthèse des PGF2 alpha
e.
les prostaglandines ont un effet de mûrissement sur le col par action sur son collagène.
12
Parmi les propositions ci-dessous, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
pendant le travail, le tonus de base varie entre 2 et 13 mmHg
b.
le décubitus latéral gauche diminue le tonus de base
c.
l’intensité totale des contractions est de 35 à 50 mmHg pendant le travail
d.
le décubitus latéral gauche pendant le travail augmente l’intensité des contractions utérines de 10 mmHg
e.
1 mmHg = 0,133 k Pa.
13
Parmi les propositions ci-dessous, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
à l’acmé de la contraction utérine, la circulation utéro-placentaire s’interrompt 15 à 60 secondes
b.
le débit dans l’artère utérine baisse de 30 % pendant les contractions utérines
c.
avec un placenta insuffisant on peut observer une hypoxie avec contractions utérines normales en fréquence et intensité
d.
lors de l’expulsion, la pression amniotique augmente mais la circulation artérielle utérine est maintenue
e.
lors d’un travail normal, la PO2 et le pH fœtal baissent en fin de travail.
14
Pendant le travail, certaines modifications métaboliques de la mère peuvent influencer le fœtus. Indiquez parmi les propositions ci-dessous, celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
a.
les efforts musculaires liés aux contractions entraînent une acidose métabolique qui se transmet au fœtus
b.
les efforts respiratoires avec hyperventilation provoquent une acidose respiratoire qui aggrave l’acidose métabolique
c.
l’hypotension maternelle du fait d’une vasoplégie due à l’anesthésie péridurale peut entraîner une souffrance fœtale aiguë
d.
les efforts de poussée à glotte fermée augmentent la PCO2 et l’acidose métabolique.
15
Chez le fœtus en hypoxie, on observe
a.
l’apparition d’une hypotension artérielle
b.
un ralentissement du rythme cardiaque fœtal
c.
une augmentation du flux sanguin intestinal d’où l’émission de méconium
d.
une vasodilatation cérébrale et coronaire
e.
une glycogénolyse avec acidose métabolique?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
16
Lors de la naissance de l’enfant
a.
la suppression du placenta entraîne l’oblitération du canal d’Arantius
b.
la fermeture du foramen ovale est uniquement due à la diminution des pressions dans l’oreillette droite du fait de l’absence de placenta
c.
le canal artériel se ferme du fait de l’inversion du shunt qui devient gauche-droite
d.
le canal artériel se ferme du fait de la disparition des prostaglandines PGE2 qui étaient sécrétées par le placenta
e.
le travail myocardique n’est pas modifié du fait de la fermeture des 3 shunts?
17
Quel est le rôle du canal d’Arantius?
18
Quel est le débit horaire moyen d’échanges hydriques entre la mère et le fœtus?

2

1
Citez 3 motifs d’entrée en salle de travail (en dehors des urgences vitales).
2
Citez 3 éléments qu’il faut rechercher lors de l’examen du périnée en début de travail.
3
L’examen obstétrical à l’arrivée en salle de naissance permet
a.
la mesure de la hauteur utérine
b.
le diagnostic de présentation
c.
l’appréciation de l’état du col
d.
l’appréciation de l’état fœtal
e.
le choix des modalités d’accouchement?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
4
Mme Z., originaire d’Afrique centrale, arrive à terme en début de travail à la maternité. Sa grossesse n’a jamais été suivie. Quels examens de sang demandez-vous en sachant qu’il n’y a, a priori, pas de problèmes pathologiques évidents chez cette femme?
5
Quelles sont les caractéristiques des contractions dans un faux travail?
6
Citez deux avantages du monitorage obstétrical à l’entrée en salle de naissance?
7
Citez 3 avantages de l’échographie à l’entrée en salle de naissance.
8
Pourquoi faut-il recommander l’enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal lors de la phase active du travail?
9
Vous travaillez dans un établissement de niveau I. Pour quelles raisons maternelles devez-vous transférer une femme dans un établissement mieux équipé?
10
Vous travaillez dans un établissement de niveau I. Pour quelles raisons fœtales devez-vous transférer une femme dans un établissement mieux équipé?

3

1
Quelle est la valeur du tonus de base des contractions utérines enregistrées par tocographie interne exprimée en mmHg?
2
Quelle est la valeur de l’intensité de la contraction utérine au cours du travail enregistrée par tocographie interne exprimée en mmHg?
3
Quelle est la fréquence normale des contractions utérines au cours du travail?
4
Quelle doit être la fréquence des touchers vaginaux au cours du travail avant la rupture des membranes et/ou avant 5 cm?
5
Quelle doit être la fréquence des touchers vaginaux au cours du travail après 5 cm?
6
Quelles sont les valeurs du rythme cardiaque normal au cours du travail exprimées en battements par minute?
7
Quelle est la valeur de l’amplitude des oscillations ou du RCF pendant les contractions utérines et au décours de celles-ci?
8
Examinez le tracé de monitorage de Mme M. enregistré à 5 cm (Chap. 3-Q8). L’examen clinique est normal. Ce tracé peut-il être qualifié de normal? Justifiez votre réponse.
9
Examinez le tracé de monitorage de Mme M. pris au cours des efforts d’expulsion (Chap. 3-Q9). Classez-le dans la classification de Melchior. Y a-t-il un danger pour le fœtus?
10
Mme B., 24 ans, est primigeste sans antécédent particulier. La grossesse a été normale et bien suivie. Elle rentre dans le service au terme de 40 semaines 1/2 à 12 h, membranes rompues depuis 10 h le matin. La température est normale. HU = 30 cm. La présentation est céphalique dos à droite. Le col effacé à 5 cm. Le RCF est à 140. Le bassin est normal. La présentation est indiquée sur le schéma ci-contre (Chap. 3-Q10) :
a.
quelle est la présentation?
b.
est-elle bien fléchie?13 h 30 le col est à 7 cm, la présentation est fixée.Examinez le tracé du monitorage :
c.
est-il normal? si non quel est le type d’anomalie?
d.
quelle attitude proposez-vous?13 h 50 le RCF est à 120. Le col est à 8 cm, tête fixée :
e.
quelle attitude proposez-vous?Regardez l’enregistrement du RCF de 14 h 30, la dilatation est complète, la tête à 1 h :
f.
définissez le tracé
g.
quelle est la variété de la présentation maintenant?
h.
la tête est-elle engagée?
i.
quelle attitude proposez-vous?
11
Mme G., 25 ans, 3e geste, 2e pare a comme antécédents une IVG en 1978 et un accouchement normal d’un garçon de 3 060 g en 1982. La grossesse actuelle a été sans problème. Elle entre en travail à 41 semaines et 1 jour. À 13 h le col est court postérieur, perméable à 2 doigts, le RCF à 140.À 15 h le col est à 3-4 cm, mais épais, la présentation fixée (Chap. 3-Q11) :
a.
quelle est la présentation?
b.
examinez le RCF. Comment qualifiez-vous le tracé?
c.
faut-il rompre les membranes? si oui pourquoi?À 16 h la dilatation est à 6 cm. Examinez le nouvel enregistrement :
d.
le RCF est-il normal?
e.
les contractions enregistrées par tocographie externe sont-elles normales?
f.
quelle attitude proposez-vous?À 17 h la dilatation est à 8 cm :
g.
quelle est la présentation?
h.
il y a une bosse séro-sanguine et vous n’êtes pas sûr de la présentation. Quel examen peut vous aider?
i.
le RCF est-il normal?
j.
que proposez-vous?
12
Lors de la surveillance d’un accouchement normal, faut-il par principe faire un prélèvement sanguin au scalp?
13
La présence d’un personnel de santé auprès de la parturiente a-t-elle une influence sur le bon déroulement du travail?
14
Citez les indications d’une échographie en salle de naissance.
15
Quelles sont les règles d’hygiène qui s’imposent en salle de travail?

4

1
Dans la présentation du sommet bien fléchi, les diamètres d’engagement sont le :
a.
bipariétal
b.
sous-occipito-frontal
c.
sous-mento-bregmatique
d.
sous-occipito-mentonnier
e.
sous-occipito-bregmatique?
2
Quelle est en centimètre la valeur du diamètre sous-occipito-bregmatique?
3
Dans la présentation du sommet mal fléchi, les diamètres d’engagement sont le :
a.
bipariétal
b.
sous-occipito-frontal
c.
sous-mento-bregmatique
d.
sus-occipito-mentonnier
e.
sous-occipito-bregmatique?
4
Quelle est la variété de présentation du sommet la plus fréquente?
5
Le phénomène d’accommodation comprend
a.
le chevauchement des os du crâne
b.
son orientation dans un axe oblique du bassin
c.
son orientation dans l’axe antéro-postérieur
d.
la flexion de la tête sur le tronc
e.
une flexion latérale ou asynclitisme?
6
Lorsque la tête est engagée partie haute
a.
la tête a franchi le détroit supérieur
b.
au TV on ne peut passer deux doigts sous la présentation pour atteindre la sacrum
c.
la partie la plus déclive de la présentation est au-dessus du plan des épines sciatiques
d.
la partie la plus déclive de la présentation est au niveau ou au-dessous du plan des épines sciatiques
e.
on sent bien la grande fontanelle?
7
Les présentations du sommet en OIDP sont souvent mal fléchies car
a.
c’est l’occiput qui prend contact avec la margelle postérieure du bassin et non le front
b.
le front rencontre secondairement la symphyse pubienne plus bas située
c.
il y a fréquemment une bosse sérosanguine qui gêne la flexion
d.
l’asynclitisme empêche une bonne flexion
e.
il y a une anomalie du bassin qui gêne la flexion de la tête?Indiquez la (ou les) réponse(s) exacte(s).
8
Dans les présentations du sommet en OIDP, on observe souvent du fait d’une mauvaise accommodation fœto-pelvienne
a.
une dilatation plus longue
b.
un engagement plus rapide du fait de l’asynclitisme
c.
une rotation plus lente car de 135°
d.
une descente rapide
e.
une bosse séro-sanguine importante?Indiquez la (ou les) réponse(s) exacte(s).
9
Mme R., 25 ans, primipare sans passé pathologique, a été suivie dans le service régulièrement. La grossesse a été normale. Elle se présente en salle de travail à 0 h, avec des contractions utérines toutes les 5 min, de bonne intensité. À l’examen à l’entrée ( schéma page suivante) la présentation est céphalique, haute. Le col est long, dilaté à 3 cm, la poche des eaux intacte, le RCF à 140. Trois heures après, le col est effacé à 4 cm. Le toucher vaginal est indiqué sur la figure (Chap. 4-Q9) :
a.
quelle est la variété de la présentation?
b.
est-elle bien fléchie?
c.
la tête est-elle synclite?À 5 h, le col est effacé à 5 cm, on rompt la poche des eaux, le liquide est clair, le RCF à 140. À 6 h, la dilatation est à 6 cm, la tête fixée.La toucher vaginal est indiqué sur la figure 4 :
d.
quelle est la variété de la présentation?
e.
la tête est-elle bien fléchie?
f.
que s’est-il passé depuis la rupture des membranes?
g.
faut-il prescrire les ocytociques? Si oui, précisez la posologie et justifiez votre prescription.À 7 h, la dilatation est à 8 cm (fig. 5) :
h.
quelle est la variété de présentation?
i.
la variation par rapport aux schémas 2-3-4 est-elle de bon pronostic? Si oui, pourquoi?À 8 h la dilatation est à complète :
j.
quelle est la variété de présentation?
k.
la tête est à + 3, que faut-il faire?
l.
la durée de cette phase est-elle normale pour une primipare?
10
Mme Z. est une secondigeste. Elle a accouché il y a 2 ans sans problème d’un garçon de 3 300 g. La grossesse actuelle a été normale. On a trouvé du streptocoque β lors du prélèvement vaginal systématique de 37 SA. Elle arrive en clinique à 6 h du matin après avoir eu des contractions toute la nuit. À l’examen ( schéma) la hauteur utérine est à 32 cm. Le bassin est normal, le col est à 3 cm encore long, la tête est haute et mobile (+ 3), le RCF à 140. À 8 h, elle rompt spontanément les membranes; le liquide est clair. Le RCF est à 140, la dilatation à 4 cm (Chap. 4-Q10) :
a.
de quelle variété de présentation s’agit-il?
b.
la tête est-elle asynclite?
c.
la tête est-elle engagée?À 9 h et 10 h, l’examen est identique (schémas 3 et 4), les contractions utérines sont irrégulières et courtes :
d.
proposez-vous d’attendre encore car avec ce type de présentation le travail est long?
e.
proposez-vous un traitement médicamenteux, si oui lequel? Justifiez votre prescription.À 12 h, elle est à 8 cm. Le TV est schématisé sur la figure 5 :
f.
quelle est la présentation?
g.
la tête est-elle engagée?
h.
que s’est-il passé depuis les examens de 8 h et 9 h?À 13 h, la dilatation est à complète. Le TV est schématisé sur le schéma 6 :
i.
quelle est la présentation?
j.
la tête est-elle engagée?
k.
il y a une grosse bosse séro-sanguine et vous n’êtes pas sûr de l’engagement. Y a-t-il un moyen pour vous aider?
l.
que faut-il faire maintenant?
11
Lors d’un accouchement normal en présentation du sommet, un certain nombre de mesures améliorent le déroulement physiologique de l’accouchement. Indiquez lesquelles :
a.
présence d’un tiers
b.
déambulation pendant le travail
c.
amniotomie précoce
d.
perfusion systématique d’ocytociques
e.
épisiotomie systématique?
12
Lors de l’accouchement normal en présentation du sommet, quelle médication doit être faite par la sage-femme lors de la sortie de l’enfant ou juste après? Pourquoi?

5

1
L’adaptation respiratoire normale à la vie extra-utérine comporte
a.
le déclenchement des mouvements respiratoires
b.
la mise en route de la circulation pulmonaire fonctionnelle
c.
l’arrêt de la sécrétion du surfactant pulmonaire
d.
l’arrêt de la sécrétion du liquide pulmonaire
e.
l’évacuation du liquide pulmonaire déjà présent dans les voies respiratoires?
2
Le score d’Apgar cote de 0 à 2
a.
la fréquence cardiaque
b.
le geignement expiratoire
c.
le tonus musculaire
d.
la réaction à la stimulation
e.
la balance thoraco-abdominale?
3
Chez le nouveau-né sont systématiquement pratiqués dans les premières heures de vie
a.
la recherche d’une imperforation anale
b.
la recherche d’une atrésie de l’œsophage
c.
l’administration de vitamine K1
d.
la prévention de l’infection oculaire
e.
le test de Guthrie?
4
Faut-il faire systématiquement une glycémie après la naissance d’un nouveau-né de poids normal alors que la grossesse et l’accouchement se sont bien passés?
5
Dans quel(s) cas faut-il faire des prélèvements bactériologiques périphériques à l’enfant?

6

1
La délivrance dirigée est
a.
une délivrance naturelle aidée par le médecin ou la sage-femme
b.
une délivrance artificielle nécessitant une anesthésie générale
c.
une délivrance aidée par l’utilisation de drogues utéro-toniques injectées avant la sortie des épaules de l’enfant
d.
une délivrance aidée par une traction énergique sur le cordon
e.
une technique de délivrance recommandée chez les femmes à risque hémorragique élevé ou normal.
2
On appelle rétention placentaire complète une absence de délivrance
a.
à 30 minutes
b.
à 1 heure
c.
à 2 heures
d.
à 3 heures
e.
à 4 heures?
3
La présence sur les membranes à la face fœtale près de l’insertion des membranes de petits nodules gris blancs de 2 à 3 cm ou amnios nodosum est
a.
sans signification clinique connue
b.
doit faire rechercher une anomalie urinaire (syndrome de Potter, kystes rénaux)
c.
doit faire rechercher un cotylédon aberrant
d.
doit faire chercher chez l’enfant une anomalie chromosomique
e.
doit faire penser à des micro-abcès d’une listériose?
4
Une insertion vélamenteuse du cordon sur les membranes peut
a.
être associée à une anomalie chromosomique du fœtus
b.
être associée à une anomalie non chromosomique du fœtus
c.
entraîner une souffrance fœtale aiguë en cas de déchirure lors de la rupture des membranes
d.
être sans conséquence clinique
e.
être associée à une anomalie urinaire du fœtus (syndrome de Potter)?
5
La constatation d’une artère ombilicale unique sur le cordon
a.
doit faire rechercher un retard de croissance intra-utérin
b.
est sans conséquence clinique
c.
doit faire rechercher une anomalie génito-urinaire
d.
doit faire rechercher une anomalie cardio-vasculaire
e.
doit faire rechercher une anomalie chromosomique?
6
Une placento-culture doit être faite
a.
en cas d’infection maternelle du 3e trimestre
b.
en cas de rupture prématurée des membranes
c.
systématiquement pour tous les accouchements
d.
en cas de liquide teinté
e.
en cas de diabète maternel?
7
Les facteurs prédisposant à une atonie utérine sont
a.
une grossesse gémellaire
b.
la primiparité
c.
un accouchement prématuré
d.
un travail rapide
e.
une toxémie sévère?
8
Comment fait-on la délivrance dirigée? Quels en sont les avantages et les inconvénients?
9
La conservation de sang de cordon est-il autorisé en France?

7

1
Mme M. a accouché le 29 décembre à 11 h. Jusqu’à quand le mari peut-il faire la déclaration de naissance?
2
Mme R., enceinte pour la 3e fois, se repose au voisinage du terme chez sa mère, car son mari est marin. Elle accouche par surprise au domicile de sa mère. Le médecin de famille la fait transporter à l’hôpital d’une autre commune avant la délivrance. La mère et l’enfant vont bien. Qui doit faire la déclaration de naissance? Où doit-on la faire?
3
M. D. et Mme R. vivent ensemble, ils sont tous deux célibataires, Mme R. est enceinte, le père de l’enfant est M. D. Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s) :
a.
le certificat de naissance ne portera que le nom de la mère
b.
le certificat de naissance portera le nom du père et de la mère
c.
c’est au père d’aller déclarer et reconnaître son enfant à la mairie
d.
le certificat de naissance sera fait anonymement pour permettre au père de reconnaître l’enfant
e.
le père et la mère doivent obligatoirement faire une reconnaissance anticipée pendant la grossesse.
4
Mme R. est mariée mais vit séparée de son mari, avec M. K., célibataire sans enfant. Mme R. est enceinte de M. K. Indiquez-lui ce que vous lui conseillez pour la déclaration de son enfant :
a.
elle doit accoucher anonymement puis aller reconnaître ensuite son enfant sous son nom de jeune fille
b.
on doit déclarer son accouchement sous son nom de jeune fille
c.
elle ne doit rien dire, M. K. doit en revanche aller déclarer l’enfant à la naissance pour lui donner son nom
d.
il faut faire une reconnaissance anticipée par M. K. et Mme R., conjointe ou séparée
e.
il faut que M. R. fasse un désaveu de paternité pour que Mme R. puisse le reconnaître.
5
Mme D., enceinte pour la première fois et n’ayant pu interrompre sa grossesse pour cause de terme légal dépassé, veut confier son enfant en vue d’une adoption à la naissance. Que faites-vous dans la déclaration?
a.
vous mentionnez sur le certificat de naissance : né de mère et de père inconnus
b.
vous établissez un certificat sans mentionner le nom de la mère
c.
vous déclarez l’enfant au nom de la mère
d.
vous déclarez l’enfant au nom du père s’il est connu
e.
vous ne faites pas de déclaration de naissance?
6
Mme J. vient d’accoucher à 26 SA d’un enfant normal de sexe masculin pesant 800 g mais qui est décédé à la 6e heure de vie. Que devez vous faire?
a.
une déclaration de naissance
b.
un certificat de décès
c.
une déclaration de naissance indiquant «né vivant non viable»
d.
une déclaration de naissance indiquant «enfant mort-né»
e.
un simple certificat portant la mention «enfant né vivant et mort à la 6e heure de vie»
7
Mme Z., à la suite d’une interruption médicale de grossesse faite à 21 SA+2j, accouche d’un enfant mort. Faut-il faire une déclaration de naissance? Si oui que déclarez-vous?
8
Que se passe-t-il si les parents ne réclament pas le corps de l’enfant?

8

1
Les présentations défléchies (bregma, front, face) peuvent avoir pour cause
a.
un bassin anormal
b.
la primiparité
c.
la multiparité
d.
une anomalie du rachis fœtal
e.
un obstacle praevia?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
2
Quel est le point de repère dans la présentation du front?
3
Dans la présentation du front, quel diamètre le fœtus présente-t-il au détroit supérieur?
4
Dans la présentation du front, quels sont les éléments fœtaux que l’on sent au toucher vaginal?
5
Lorsqu’on a fait le diagnostic de présentation du front sur une tête fixée, il faut
a.
rompre les membranes
b.
faire une rotation par manœuvre externe pour fléchir la tête
c.
faire une rotation par manœuvre interne si les membranes sont rompues et la dilatation très avancée
d.
préparer une césarienne
e.
placer une perfusion d’ocytocique pour améliorer la dynamique utérine et obtenir une bonne flexion?
6
Quel est le point de repère dans la présentation du bregma?
7
Dans la présentation du bregma, le fœtus présente au détroit supérieur
a.
le diamètre occipito-frontal
b.
le diamètre syncipito-mentonnier
c.
le diamètre sous-mento-bregmatique
d.
le diamètre sous-occipito-bregmatique?Indiquez la proposition exacte.
8
Dans la présentation du bregma, au toucher vaginal, on sent
a.
le menton
b.
les orbites
c.
la petite fontanelle
d.
la grande fontanelle
e.
le nez?Indiquez la proposition exacte.
9
Dans la présentation de la face, le fœtus présente au détroit supérieur
a.
le diamètre occipito-frontal
b.
le diamètre syncipito mentonnier
c.
le diamètre sous-occipito-frontal
d.
le diamètre sous-mento-bregmatique
e.
le diamètre sous-occipito-bregmatique?Indiquez la proposition exacte.
10
Dans la présentation de la face, au toucher vaginal on sent
a.
le menton
b.
les orbites
c.
la petite fontanelle
d.
la grande fontanelle
e.
le nez?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
11
Mme S. est une 8e pare âgée de 40 ans. Tous les accouchements se sont bien passés. La grossesse actuelle n’a pas été suivie. Elle rentre dans le service à 41 semaines. La hauteur utérine est à 35 cm, le RCF est normal. Elle a des contractions utérines. Au toucher vaginal (fig. 1, Chap. 8-Q11) le col est à 5 cm, effacé, poche des eaux intacte :
a.
précisez le type de présentation
b.
faut-il rompre la poche des eaux?À 11 h : les contractions sont plus intenses, la dilatation est à 8 cm (fig. 2) :
c.
précisez le type de présentation
d.
quelle conduite proposez-vous?À 12 h la dilatation est toujours à 8 cm, la poche des eaux s’est rompue spontanément sans procidence. Le RCF est normal :
e.
précisez le type de présentation
f.
que s’est-il passé par rapport aux touchers antérieurs?
g.
quelle conduite proposez-vous?À 13 h, la dilatation est à 9 cm (fig. 4) :
h.
quel est le type de présentation?
i.
que s’est-il passé par rapport aux TV de 12 h?
j.
est-ce de bon ou de mauvais pronostic et pourquoi?À 14 h, on est à dilatation complète. Voici le TV (fig. 5) :
k.
précisez le type de présentation.
l.
que s’est-il passé par rapport aux TV de 12 h et 13 h?
12
Mme R. est une 12e pare de 36 ans. Elle a toujours accouché sans problème d’enfants de 3 800 g à 4 000 g. La grossesse actuelle a été normale mise à part une prise de poids de 20 kg (90 kg pour 1,60 m à terme). Elle rentre en travail à 40 semaines et 5 jours. À son entrée à 6 h du matin la hauteur utérine est à 40 cm; la présentation céphalique et le toucher vaginal sont indiqués sur la figure 1 (Chap. 8-Q12). Le RCF est à 140. La poche des eaux est rompue depuis 4 h :
a.
quel est le type de présentation?À 7 h, les contractions sont irrégulières, le RCF normal. Le toucher vaginal est indiqué sur la figure 2 :
b.
précisez le type de présentation;
c.
quelle conduite proposez-vous étant donné l’évolution par rapport au toucher de 6 h?À 9 h, la dilatation est à 8 cm. La présentation est celle de la figure 3 :
d.
précisez le type de présentation
e.
que s’est-il passé depuis les TV de 6 h et 7 h?À 11 h, la dilatation est à 9 cm, le RCF normal, le TV est indiqué sur la figure 4 :
f.
précisez le type de présentation.À 12 h, la femme est à dilatation complète, tête engagée, le TV est indiqué sur la figure 5 :
g.
faut-il faire pousser la femme pour l’expulsion?
13
Mme Y., 6e geste, 4e pare, âgée de 33 ans, a accouché en 1996 d’un garçon décédé en 1998 en Turquie d’une fille, RAS, en 2000, d’une fille de 3 320 g, normalement. En 2001, la grossesse n’a pas été suivie et elle a accouché d’un garçon décédé à 3 mois d’une dystrophie thoracique asphyxiante, maladie autosomique, risque 1/4 indépendante du sexe. La grossesse actuelle a été normale; à noter qu’à 35 semaines, une échographie montre un diamètre thoracique plus petit que le diamètre abdominal faisant penser à une dystrophie thoracique.À 39 semaines, la présentation est en transverse. À l’échographie, le placenta est antérieur descendant bas. La pelvimétrie montre un promonto-rétro-pubien à 10,5, transverse à 12,5.Quelle attitude proposez-vous?
14
Mme L. née en 1976, 1, 61 m et 74 kg, a déjà eu 2 enfants par voie basse sans difficultés qui pesaient 3 400 et 4 090 g. Après une grossesse parfaitement normale elle arrive en salle de naissance le 28/10/10 à 38 SA+ 2j à 12 h en travail spontané.À 17 h 15 elle est à 3 cm et à 18 h 30 à 7 cm. À 19 h, on lui pose à sa demande une péridurale. À 19 h 10, la sage-femme qui l’examine trouve une excavation vide. La présentation est en transverse. La patiente est conduite au bloc opératoire pour une césarienne. Il se produit une rupture tempestive des membranes. Le liquide est clair. Il se produit une procidence du bras. À 20 h 15, l’enfant naît. L’extraction est difficile. Il pèse 3 270 g et a un Apgar à 1-3-4. Il bénéfice d’un massage cardiaque externe et est intubé. Le pHa est à 6,87, les lactates à 10,6 mmol/L. Transféré en réanimation, il sort le 8/11; son examen neurologique et son IRM cérébrale sont normaux.
a.
Que s’est il passé pour l’enfant?
b.
Aurait-on pu mieux faire à votre avis?

9

1
Parmi les variétés d’engagement du siège, quelle est la plus fréquente?
2
Citez, parmi les propositions ci-dessous, les affirmations exactes concernant la présentation du siège par rapport aux présentations céphaliques :
a.
le taux de malformations est moins élevé
b.
la prématurité est plus fréquente
c.
la morbidité est deux fois plus importante
d.
la mortalité est légèrement plus élevée.
3
Quelles sont les contre-indications de la version par manœuvre externe?
4
Quelles sont les indications absolues de la césarienne prophylactique d’origine maternelle devant une présentation du siège dans une grossesse unique?
5
Quelles sont les indications de césarienne prophylactique d’origine fœtale ou ovulaire devant une présentation du siège dans une grossesse unique?
6
À quelles complications de l’expulsion s’adressent des manœuvres suivantes :
a.
manœuvre de Lovset
b.
manœuvre de Mauriceau-Pinard?
7
Mme B., primipare de 22 ans, sans antécédent particulier. Grossesse d’évolution normale. À l’examen fait à 38 semaines, la prise de poids est de 13 kg, la TA à 12/8, la HU à 31 cm. Le col est ouvert, postérieur, perméable à 1 doigt; il s’agit d’une présentation du siège haute et mobile, avec un dos à gauche. Le poids de l’enfant est estimé < 3 500 g. Le contenu utérin montre un siège décomplété, une tête en position intermédiaire. À la radiopelvimétrie, le PRP est de 10,8, le TM 11,5 cm, le BE à 10,5, avec un sacrum en hameçon.À l’échographie le BIP est de 92 mm. Quelle est votre attitude obstétricale?
8
Mme G., 29 ans, 3e geste, 2e pare, sans antécédent particulier, ayant accouché en 1980 et 1984 de deux garçons de 2 660 g et 3 050 g, grossesse de déroulement normal. Le siège n’est diagnostiqué qu’à 37 semaines. L’examen général est normal. L’examen obstétrical montre une HU à 30 cm, un siège haut et mobile, un col mi-long, postérieur, perméable à un doigt à l’orifice externe, un segment inférieur mal amplié. En l’absence de contre-indications, une tentative de version par manœuvre externe (VME) est réalisée, mais échoue.
a.
Quel est le terme idéal pour réaliser une VME?
b.
Un contenu utérin (radiographie, Chap. 9-Q8)) et une radiopelvimétrie sont alors réalisés. Il s’agit d’un siège décomplété, tête en position intermédiaire, les bras relevés, les principales caractéristiques du bassin sont : PRP = 12 cm, TM = 12,5 cm, BE = 10,5 cm. Le diamètre bipariétal est à 92 mm.Pouvez-vous rassembler les principaux éléments pronostiques et en déduire l’attitude obstétricale, sachant que cette femme entre en travail à 40 semaines pour rupture spontanée des membranes à une dilatation de 3 cm avec une présentation en SIGA?
c.
Pouviez-vous vous passer du contenu utérin?
9
Mme D., primipare, 22 ans, sans antécédent particulier, grossesse de déroulement normal. L’examen à 37 semaines montre une prise de poids de 15 kg, une TA à 12/6, la HU est de 31 cm, le col court, postérieur et fermé. La présentation est céphalique, haute, mobile avec un segment inférieur non amplié, les données de l’examen clinique du bassin non notifiées.Entrée à 39 semaines, en début de travail, l’examen montre un col centré à 3 cm, et surtout une présentation du siège en SIGA non diagnostiquée jusqu’alors, les membranes sont intactes.
1.
Quelle est, entre ces trois propositions l’attitude à retenir
a.
accepter l’accouchement par voie basse après examen clinique du bassin, l’enfant étant estimé de poids normal (< 3 500 g)
b.
réaliser d’emblée une césarienne
c.
faire des examens complémentaires avant de décider de la conduite à tenir?
2.
Au cours de l’accouchement se produit le relèvement du bras gauche, quelle(s) manœuvre(s) faut-il réaliser?
10
Mme S., primipare, 29 ans, pas d’antécédent particulier, grossesse de déroulement normal. À l’examen du 9e mois, présentation du siège.Les données radiographiques montrent à la radiopelvimétrie : mensurations normales avec en particulier un PRP à 13, un TM à 12,75.
a.
Un contenu utérin est réalisé : que montre-t-il et que devez-vous rechercher (radiographie, Chap. 9-Q10)?
b.
Sur ces données l’attitude obstétricale doit opter :
pour l’accouchement par voie basse,
pour la césarienne (dans l’affirmative, en préciser l’indication)?
11
Quels sont les critères de la FIGO pour recommander une césarienne prophylactique devant une présentation du siège?
12
Mme G. a 40 ans. Elle a eu 3 grossesses : en 1996 une fille de 4 190 g par voie basse, en 1999 un garçon de 400 g par voie basse, en 2000 une IVG. Elle pesait 64 kg pour 1,58 m avant sa grossesse . La grossesse actuelle est spontanée et a été normale et bien suivie. Cependant le test d’O’Sullivan montre une glycémie à H0 à 0,97 g/L et à H1 à 1,39 g/L. À la visite du 7e mois, l’enfant est en siège décomplété et sa biométrie au 98e percentile. Une radiopelvimétrie montre un diamètre promonto-rétro-pubien à 12 cm, un transverse médian à 12,8 cm, un bi-épineux à 9,5 cm. Il lui est fait à 38 SA une césarienne pour siège et macrosomie. L’enfant pèse 3 990 g, a un Apgar à 10-10-,10, mais fait une détresse respiratoire qui oblige a un transfert en néonatalogie.
a.
Que pensez-vous des résultats du test d’O’Sullivan?
b.
Pouvait-on essayer d’éviter la césarienne?
c.
Pouvait-on essayer d’éviter la détresse respiratoire de l’enfant?
d.
Quelle aurait été pour vous l’indication de la césarienne?
13
Mme J. a 23 ans Elle mesure 1,72 m et pèse 61 kg en début de grossesse. Elle a eu une IVG en 2007. Elle a arrêté de fumer en début de grossesse. La grossesse actuelle est spontanée, bien suivie et normale. À l’échographie de 32 SA l’enfant a une biométrie au 50e percentile et est en siège complet. Une échographie faite à 36 SA confirme la présentation. Une radiopelvimétrie est prescrite qui montre un promonto-rétro-pubien à 13,8 cm, un transverse médian à 13,4cm un bi-épineux à 11,7 cm. À 40 SA Mme J. arrive en salle de naissance en début de travail à 14 h. La présentation est toujours en siège. À 18 h, la dilatation est à 7 cm et il se produit une rupture spontanée des membranes. Mme J. appelle la sage-femme qui est occupée avec une autre parturiente. La sage-femme arrive à 18 h 10 et constate une procidence du cordon. Le cordon bat. Une césarienne est pratiquée en urgence et l’enfant naît à 18 h 24. Il pèse 3 300 g, l’ Apgar est à 3-7-7, les lactates à 8,7 mmol/L. L’enfant est intubé et transféré en réanimation néonatale. Il en sortira 3 jours après avec un examen neurologique et une IRM normale.
a.
Que pensez-vous du bassin de Mme J.?
b.
Comment auriez-vous géré ce dossier?
c.
Quel reproche peut être fait à l’obstétricien?

10

1
Il est intéressant de savoir si une grossesse est dizygote car
a.
le taux de malformation y est deux fois plus élevé
b.
les grossesses dizygotes sont les plus fréquentes des grossesses gémellaires
c.
le placenta est bichorial et toujours bi-amniotique
d.
le patrimoine génétique des 2 fœtus est identique
e.
il y a des anastomoses vasculaires fréquentes entre les deux fœtus et la possibilité d’un syndrome transfuseur-transfusé?
2
Quelles sont les complications les plus fréquentes des grossesses gémellaires?
3
Quelles sont les complications les plus fréquentes de l’accouchement des jumeaux?
4
Quelle est le cahier des charges que doit respecter un centre souhaitant prendre en charge un accouchement de jumeaux?
5
Mme B., 28 ans, sans antécédent, a déjà accouché il y a 2 ans d’un garçon de 3 420 g sans problème. Pour la grossesse actuelle, l’échographie faite à 11 semaines et demie découvre une grossesse gémellaire. La grossesse est suivie régulièrement, elle est mise au repos à 28 semaines en raison d’une modification du col. La croissance des deux fœtus est normale. Il n’y a pas de signes de prééclampsie.Elle rentre dans le service à 4 h du matin en urgence à 36 semaines et 3 jours avec une hyperthermie à 39,4 °C et un début de travail. Le col est à 4 cm. À l’examen la TA est à 12,5. Il n’y a pas d’œdème. La hauteur utérine est à 40 cm. J1 est en sommet, J2 en siège. Voici les tracés de monitoring de J1 et J2 (Chap. 10-Q5) :
a.
analysez le tracé de J1 (tracé A).
b.
analysez le tracé de J2 (tracé B).
c.
quelle attitude proposez-vous? Pourquoi?À 6 h, le col est dilaté à 6 cm, la tête de J1 est en OIDP, mal fléchie, sollicitant mal le col, on rompt la poche des eaux, le liquide est teinté, le rythme cardiaque fœtal est celui du tracé C. Il y a une hypocinésie :
d.
peut-on poser une perfusion d’ocytocine?Le premier jumeau naît à 7 h 10. Il pèse 2 200 g. Agpar 7 à 1 min, 10 à 5 min, pH au cordon 7,26. Il se couvre rapidement de pustules cutanées et est confié à un pédiatre. Le deuxième fœtus est en siège partie haute SIGA :
e.
cceptez-vous la voie basse? Justifiez votre réponse
f.
y a-t-il des prélèvements particuliers à faire après ces deux accouchements?
6
Madame R. a une grossesse gemellaire monochoriale.
a.
Elle vous demande quelles sont les complications possible pour l’accouchement.
b.
Elle vous demande si elle pourra accoucher par voie basse.Que lui répondez-vous?
7
Mme V. a une grossesse gémellaire bichoriale. Elle est en salle de travail depuis 6 heures. Le travail s’est bien déroulé. Elle vient de donner naissance à un premier garçon de 2 800 g. À l’examen clinique, vous ne percevez pas la présentation. Que décidez-vous?
8
Mme J. a 35 ans. Elle mesure 1,67 m et pèse 119 kg. Elle a eu une première grossesse terminée par une fausse couche. La deuxième grossesse spontanée est une grossesse gémellaire monochoriale bi-amniotique. La grossesse est suivie et normale mais à l’échographie le jumeau 1 a une croissance inférieure au jumeau 2. À 36 SA la différence de poids est estimée à 600 g. Les deux jumeaux sont en sommet. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal des deux jumeaux est normal.
a.
Que conseillez-vous?
b.
Faut-il faire une radiopelvimétrie avant de décider de la voie d’accouchement pour ces jumeaux?

11

1
Quels sont les avantages et les inconvénients de l’amniotomie précoce pour la direction du travail?
2
Le Dolosal® fait courir au fœtus un risque maximum de dépression néonatale lorsqu’il est injecté
a.
30 minutes avant l’accouchement
b.
90 minutes avant l’accouchement
c.
3 heures avant l’accouchement?
3
Le fentanyl
a.
est utilisable en IM pendant l’accouchement
b.
est utilisable en IV pendant l’accouchement
c.
ses effets néonataux sont moindre que ceux de la péthidine,
d.
ses effets néonataux sont importants, il faut prévenir le pédiatre
e.
ne doit pas être utilisé pendant l’accouchement?
4
L’ocytocine est contre-indiquée
a.
chez l’asthmatique
b.
chez l’hypertendue
c.
chez la femme dont l’utérus est fibromateux
d.
chez la femme césarisée à la grossesse précédente?
5
L’ocytocine, à forte dose
a.
entraîne des modifications des réflexes ou une diplopie
b.
a un effet antidiurétique
c.
déclenche une hypertension suivie d’une hypotension
d.
entraîne une veinite locale avec une grande fréquence?
6
Devant un faux travail, que prescrivez-vous si les conditions de déclenchement ne sont pas bonnes?
7
Quel est l’avantage de la nalbuphine sur la péthidine?
8
Mme T., 3e geste, 3e pare, a toujours eu des grossesses normales et des accouchements rapides. Pour le troisième accouchement, d’un enfant qui paraît de poids normal et est en sommet la phase de latence, le travail s’éternise. Pourtant le col est court, médian, souple, perméable à deux doigts, la présentation aux épines.
a.
Calculez le score de Bishop.
b.
Que proposez-vous à la femme?
9
Mme. D. est enceinte pour la première fois. Elle pèse 90 kg pour 1,60 m. Vous la suivez en consultation. La grossesse a été normale mis a part qu’elle a pris 20 kg. La hauteur utérine est à 36 cm. La présentation est céphalique. Le bassin paraît cliniquement normal mais à l’examen de 38 SA la tête reste haute et mobile. Le BIP est à 99 mm.
a.
Quel pronostic portez-vous sur cet accouchement?
b.
Y a-t-il des examens complémentaires à faire avant l’accouchement?
c.
Faut-il la montrer à l’obstétricien avant l’accouchement? Si oui pourquoi?
d.
La surveillance du travail montre que la dilatation n’avance guère depuis 2 h. Voici le tracé (Chap. 11-Q9A). Comment l’interprétez-vous?
e.
Quelle conduite proposez-vous?
f.
Une heure après, le tracé est fortement modifié (Chap. 11-Q9B). Décrivez-le. Quelle la cause plus fréquente de cette anomalie?
g.
Quelle conduite proposez-vous?
h.
Le fœtus a récupéré, la tête est sur le périnée. Quelle complication redoutez-vous lors de l’accouchement?
i.
La sage-femme doit-elle prendre des précautions particulières pour cet accouchement? Si oui lesquelles?

12

1
Pendant la première période de l’accouchement, les voies nerveuses qui interviennent dans la transmission de la douleur sont
a.
D10
b.
D11
c.
D12
d.
L1
e.
S2?
2
Pendant la deuxième période de l’accouchement, les voies nerveuses qui interviennent dans la transmission de la douleur sont principalement
a.
D10, D11, D12, L1
b.
L2, L3, L4
c.
S2
d.
S3
e.
S4?
3
À quel niveau se termine la moelle épinière?
4
Quelles sont les contre-indications absolues obstétricales de l’anesthésie péridurale?
5
Quelles sont les contre-indications maternelles de l’anesthésie péridurale?
6
Mme D., 25 ans, est une primipare diabétique insulino-dépendante. Elle est bien équilibrée. La grossesse s’est déroulée normalement. La présentation est un siège. Le bassin est normal. Le BIP est à 90 mm au 9e mois. Elle souhaitait une péridurale pour son accouchement. L’examen montre qu’il n’y a pas d’infection cutanée au niveau de L3-L4. Le bilan hématologique est normal.Y a-t-il chez cette patiente une contre-indication à la péridurale, et si oui pourquoi?
7
Citez 3 indications de l’anesthésie péridurale.
8
Citez 3 inconvénients de la rachi-anesthésie.
9
Avant de faire une péridurale à une femme sans pathologie en début de travail, il faut
a.
qu’elle ait une consultation anesthésique pour rechercher les contre-indications
b.
qu’elle ait eu une consultation préanesthésique au 8e mois
c.
qu’elle ait eu un bilan de coagulation normal dans les 15 jours qui précèdent
d.
qu’elle ait un taux de plaquettes supérieur à 100 000
e.
aucun bilan de coagulation n’est nécessaire si elle n’a pas de pathologie
10
Mme V. a un tatouage lombaire en aile de papillon.
a.
Elle vous demande si cela contre-indique la péridurale?
b.
Elle vous demande quelles sont les complications possibles de la péridurale pour la mère.
c.
Si on ne fait pas de péridurale et qu’il faut faire en urgence une extraction instrumentale avec épisiotomie, y a-t-il une possibilité d’analgésie tout en restant conscient pour participer à la naissance?

13

1
Quelle est la durée de la phase active
a.
chez la primipare
b.
chez la multipare?
2
Donnez les mensurations admises pour définir un bassin chirurgical.
3
Donnez les mensurations admises pour définir un bassin rétréci.
4
Examinez l’enregistrement ci-dessous des contractions utérines par topographie interne (Chap. 13-Q4). Ce tracé est-il normal? Justifiez votre réponse.
5
Citez trois causes d’hypercinésie utérine.
6
Mme B., primipare, est rentrée dans le service à 18 h, au terme de 39 semaines 1/2 après une grossesse normale. Le col est dilaté souple à 3 cm, la présentation est céphalique et la tête applique bien. Elle a eu des contractions douloureuses mais irrégulières toute la nuit. Elle n’a pas dormi malgré une injection de nalbuphine (Nubain®) à 22 h; à 8 h du matin le col est inchangé, le RCF est normal, le liquide amniotique clair.Quelle conduite proposez-vous? Justifiez votre réponse.
7
Mme D. a accouché il y a 3 ans à 39 semaines d’un enfant de 2 950 g, le travail a été long (10 h) terminé par un forceps, une pelvimétrie a été effectuée après l’accouchement qui montre un diamètre promonto-rétro-pubien à 10 cm, un diamètre transverse médian à 11,1 cm. Elle dit que l’enfant ne parle toujours pas.La grossesse actuelle a été suivie par un confrère d’une autre ville car elle vient de déménager, le carnet de grossesse montre que tout est normal. Elle est actuellement enceinte de 39 semaines et rentre dans le service pour des contractions depuis 3 heures, la hauteur utérine est à 32 cm, la tête est haute et mobile :
a.
comment classez-vous le bassin de Mme D.?
b.
le BIP de l’enfant et à 95 mm, DAT 105 mm. Quelle conduite proposez-vous pour l’accouchement? Justifiez votre réponse.
8
Mme M. est une 3e geste, les accouchements antérieurs se sont toujours très bien passés, elle est rentrée spontanément en travail après une grossesse normale à 42 semaines et un jour. À l’entrée en salle de naissance à 8 h, le liquide était clair. Le RCF normal. Le col est court, perméable à deux doigts médian.À 12 h elle est à 4 cm, col encore un peu épais.À 14 h la patiente somnole, la dilatation est toujours à 4 cm, tête bien appliquée, poche des eaux intacte, RCF normal :
a.
pourquoi le travail n’avance-t-il pas?
b.
quelle conduite proposez-vous?À 16 h elle a une contraction toutes les 10 minutes, de 20 mmHg d’intensité pendant 40 secondes, le col est à 5 cm toujours un peu épais, il s’agit d’une OIDA bien fléchie :
c.
pourquoi le travail n’avance-t-il pas?
d.
quelle conduite proposez-vous?
9
Mme X. est primipare, la grossesse a été normale, elle est en début de travail à 39 semaines et 5 jours. Comme elle est de petite taille (1,54 m), elle a eu à sa visite du 9e mois une radiopelvimétrie qui montre un diamètre promonto-rétro-pubien à 10,2 cm, un transverse médian à 11,8 cm, un bisciatique à 9,8 cm :
a.
comment définissez-vous ce bassin?
b.
calculez l’indice de Magnin;
c.
quel est a priori le pronostic de l’accouchement compte tenu du fait que la présentation est céphalique et le BIP à 90 mm?Depuis le début du travail, la dilatation a progressé de 1 cm par heure jusqu’à 8 h du matin, elle est alors à 7 cm, col effacé, souple, liquide clair, la présentation est fixée en gauche transverse, bien fléchie.À 10 h, bien qu’elle ait sur l’enregistrement externe des contractions régulières, elle est toujours à 7 cm, col souple effacé, la présentation est identique.
d.
pourquoi à votre avis le travail n’avance-t-il plus?
e.
quelle conduite proposez-vous?À 9 h 40, la sage-femme vous montre le tracé du monitoring (Chap. 13-Q9) tracé 1 :
f.
analysez le tracé;
g.
quelle conduite pratique proposez-vous?À 11 h 30 la tête est en OIGA engagée (à + 3); la sage-femme vous appelle en raison du tracé de monitorage n° 2 :
h.
analysez le tracé;
i.
quelle conduite pratique proposez-vous?
10
Mme Z., primipare de 27 ans, a eu une grossesse normale. Elle est rentrée en travail à 40 semaines et 2 jours avec rupture spontanée des membranes, liquide clair. À 22 h, il y a eu une dystocie de démarrage. Malgré un Dolosal® IM, elle a eu des contractions toute la nuit. À 8 h, le col est inchangé, épais, perméable au doigt, le RCF est normal, le liquide clair :
a.
quelle conduite proposez-vous?10 h : le col est effacé, souple, elle est à 3 cm, les contractions sont régulières;11 h : 4,5 cm, la présentation est en OIDP mal fléchie;12 h : 6 cm, la présentation est en OIDP mieux fléchie :13 h : pas de changement;14 h : dilatation toujours à 6 cm, elle a déjà reçu 2 unités de Syntocinon®, le débit est à 12 mU/min. La patiente est agitée :
b.
quelles sont les causes possibles de non-progression?
c.
quelle conduite proposez-vous?
11
Mme D. est primipare. La grossesse a été normale mis à part une menace d’accouchement prématuré à 30 et à 34 semaines, stoppée par de la nicardipine. Elle est vue en consultation à 36 semaines le 19/XI, la hauteur utérine est à 30 cm, le col court perméable à 1 doigt, la présentation est céphalique gauche mobile, le RCF normal.En raison de sa petite taille (144 cm) on examine le bassin, le promontoire est atteint et on demande une radiopelvimétrie dont les résultats sont les suivants :
promonto-rétro-pubien : 9,5,
transverse moyen : 11,
bisciatique : 9,2;le BIP est à 88 et l’abdominal transverse à 90 :
a.
comment définissez-vous ce bassin?Mme D. entre en travail le 20/XI. À l’arrivée dans le service, le col est dilaté à 2 doigts, large, mince, centré, la présentation est céphalique appliquée en OIG :
b.
quel est le pronostic obstétrical?
c.
quelle conduite proposez-vous?
12
Voici l’histoire de Mme Z., 1,47 m, 64 kg. Première grossesse normale. Elle entre en travail spontanément à 39 semaines, étant donné sa taille on fait une radiopelvimétrie qui montre :
diamètre promonto-rétro-pubien 10,
transverse médian 11,7.L’enfant est estimé à 3 300 g, on décide d’une épreuve du travail. L’évolution de la dilatation est très lente, les membranes sont rompues à la 6e heure, après 1 h de dilatation complète la tête ne s’engage pas, elle reste en OIGA, avec une bosse séro-sanguine. On décide d’une césarienne qui permet d’extraire un garçon de 3 420 g, Apgar à 9.Deux ans après, nouvelle grossesse non suivie. Elle arrive dans le service à dilatation complète, la présentation est céphalique appliquée, le poids de l’enfant paraît identique au premier. On rompt les membranes, la tête se fixe en OIGA, 15 minutes après la tête s’engage, 10 minutes après la femme accouche spontanément d’un garçon de 3 400 g, Apgar à 10. La révision utérine montre que l’utérus est intact :
a.
quelle est la cause vraisemblable de la dystocie du premier accouchement?
b.
l’épreuve du travail du 1er accouchement vous paraît-elle avoir été bien conduite? Si non, quelle faute a été commise?
13
Mme P. a 30 ans. Elle mesure 1 m 66 et pèse 104 kg. Pour sa première grossesse elle a eu une césarienne pour disproportion fœto-pelvienne et non-engagement. L’enfant pesait 3 900 g et allait bien. Pour cette deuxième grossesse spontanée et normale, la biométrie est au 90e percentile. La pelvimétrie montre un diamètre promonto-rétro-pubien à 13,5 cm, un tranverse médian à 12,1 cm. À 41 SA, elle entre en travail spontanément. À son entrée à 1 h du matin, la hauteur utérine est à 36 cm, la présentation haute et mobile, le col est court médian perméable un doigt. À 10 h elle est à 3 cm. Il est posé une perfusion de Syntocinon® avec un débit de 40 mU/min.
a.
Que pensez-vous de cette prescription?À 12 h 10, la dilatation est toujours à 3 cm. Voici le monitoring (Chap. 33-Q13A).
b.
Interprétez le tracé.À 16 h 10 elle est à 9 cm, voici le monitoring (Chap. 33-Q13B).
c.
Interprétez le tracé.À 17 h, elle est à dilatation complète. Le liquide est clair. Il est fait une tentative de forceps partie haute qui est un échec.À 17 h 35 il est décidé d’une césarienne pour utérus cicatriciel et anomalie du rythme cardiaque fœtal. L’enfant pèse 4 235 g. L’Apgar est à 3-7-9, le pH artériel à 7,17. L’enfant est transféré en néonatalogie pour détresse neurologique. L’examen du crâne révèle une fracture du crâne avec embarrure.
d.
Quelle est selon vous l’indication principale de cette césarienne?
e.
Quelle complication maternelle aurait pu survenir et pourquoi?L’enfant a des séquelles neurologiques. Le juge demande à l’expert si les soins donnés ont été conformes aux données de l’art médical.
f.
Que pensez-vous de la gestion de ce dossier? A-t-elle été conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles?

14

1
Mme D. âgée de 33 ans est 12e pare. Elle est hospitalisée pour une rupture prématurée des membranes au terme de 33 SA + 2 jours. Le liquide est clair, elle n’a pas de contractions utérines. Le col est ramolli et court. L’échographie montre un index de liquide à 3 cm. Un enregistrement du RCF est fait (Chap. 14-Q1).
a.
analysez le tracé ci-dessous
b.
interprétez-le
c.
quelle conduite proposez-vous?
2
8e pare, 37 ans. Grossesse entièrement normale. Pas d’antécédents. Pas d’anomalie fœtale ou maternelle.Tracé n° 1 (Chap. 14-Q2) : début de travail : dilatation à 5 cm, liquide amniotique clair, on est situé à 150 min avant la naissance :
a.
quelle est votre interprétation?
b.
quelle est la conduite à tenir immédiate?Tracé n° 2 (Chap. 14-Q2) : 60 min avant la naissance :
a.
quelle est votre interprétation?
b.
quelle est la conduite pratique à tenir?Tracé n° 3 (Chap. 14-Q2) : période préexpulsive :
a.
quelle est votre interprétation?
b.
quelle est la conduite à tenir?
3
Secondipare de 20 ans. Terme dépassé : 43 semaines. Gros enfant. Bassin limite. Dilatation 5 cm. Liquide amniotique méconial.Tracé n° 1 (Chap. 14-Q3) : interprétez le tracé de rythme cardiaque fœtal et de la contraction utérine.Tracé n° 2 (Chap. 14-Q3) : fait suite immédiatement au cliché n° 1 :
a.
quelle est votre interprétation?
b.
quelle est la conduite à tenir?Tracé n° 3 : pris 10 min après le tracé n° 2 :
a.
quelle est votre interprétation?
b.
quelle est la conduite à tenir?Tracé n° 4 : 10 min après tracé n° 3 :
a.
quelle est votre interprétation?
b.
quelle est la conduite à tenir?
4
Mme Z. est une 5e geste 2e pare de 28 ans. Elle a eu une IVG en 1996, 2 fausses couches spontanées en 2002 et en 2003 une fille bien portante de 2 900 g. La grossesse actuelle est normale mis à part une prise de poids de 22 kg. Elle n’a pas de diabète. L’échographie faite à 34 SA montre un fœtus normal dont le poids estimé est de 3 065 g (>75e percentile).Elle arrive en urgence à 38 SA. Elle est en travail spontané mais a une diarrhée et des vomissements. À l’examen la tension artérielle est à 13/7, le poids 85 kg. Il n’y a ni sucre ni albumine dans les urines. La hauteur utérine est à 35 cm. Au toucher vaginal, le col est centré, épais, dilatable à 3 cm.À l’échographie, l’enfant est en présentation du sommet. Le BIP est au 99e percentile, circonférence abdominale au 81e, la longueur du fémur au 82e. Le poids de l’enfant est estimé à 3 700 g.Le RCF est donné par le tracé 1 (Chap. 14-Q4A).
a.
Analysez ce tracé.Une perfusion de Syntocinon® est posée. La patiente est à 3 cm, la poche des eaux est rompue artificellement : le liquide est clair. Voici le tracé 2 (Chap. 14-Q4B).
b.
Analysez le tracé après la rupture de la poche des eaux.
c.
Quelle conduite proposez-vous?La surveillance du travail est poursuivie. Voici le tracé 2 h après (tracé 3 : Chap. 14-Q4C). Elle est à 4 cm.
d.
Analysez ce tracé.
e.
Quelle conduite proposez-vous?Deux heures après, la patiente accouche d’un enfant de 3 700 g Apgar 1-3-6, intubé et ventilé. Il est transféré en réanimation néonatale. Il aura des séquelles neurologiques graves.
f.
Quelle(s) est (sont) les causes de ces lésions neurologiques?
g.
Comment peut-on en faire la preuve?
h.
Quels sont les avantages et les inconvénients du monitoring obstétrical continu systématique?
5
Mme Z. est primigeste, primipare. Sa grossesse est spontanée. Elle a été bien suivie et est normale. Les échographies des 22 et 32 semaines sont normales. Mme Z. se présente en salle de naissance à 39 SA + 3j à 1 h 30 du matin. Elle est en travail spontané. La présentation est en sommet.À 5 h 40 voici son tracé de monitorage (Chap. 14-Q5A). On lui pose à sa demande une péridurale.
a.
Analysez le tracé.À 6 h, le col est à 4 cm. Voici son tracé de monitorage (Chap. 14-Q5B). La sage-femme appelle l’obstétricien.
b.
Analysez le tracé et proposez une conduite.À 7 h le col est à 8 cm. Voici le tracé (Chap. 14-Q5C).
c.
Interprétez-le. Quelle conduite proposez-vous?À 7 h 30 la dilatation est complète, la tête engagée; voici le tracé (Chap. 14-Q5D).
d.
Que proposez-vous?
e.
L’enfant, une fille, pèse 2 420 g, a un Apgar à 1-5-9 et le pH artériel est à 7,08. Il est transféré en néonatologie. Pour quelle raison?
f.
Quel examen peut être utile pour connaître la cause de l’état fœtal?
6
Mme P. a 32 ans. Elle a déjà eu deux enfants : en 2001 un garçon de 3 360 g et en 2005 un second garçon de 3 320 g. Les deux grossesses et les deux accouchements furent normaux et à terme. La troisième grossesse est normale et bien surveillée. À 40 SA + 4j la patiente rentre en travail spontanément. À 20 h 30 elle est à 5 cm. Elle rompt les membranes. Le liquide amniotique est teinté.À 0 h 30, le col est dilaté à 7 cm, la présentation céphalique en OIDP. Voici le tracé de son monitorage (Chap. 14-Q6A).
a.
Qu’en pensez-vous?À 1 h 50 le col est toujours à 7 cm. La sage-femme observe le tracé 2 (Chap. 14-Q6B) et vous appelle.
b.
Interprétez le tracé.
c.
Que décidez-vous?

15

1
Citez 3 circonstances cliniques qui doivent faire suspecter un gros enfant.
2
Mme R. a 38 ans, elle pèse 100 kg pour 1,60 m. Elle a eu 3 enfants, le dernier pesait 3 950 g à la naissance, il y a eu un forceps laborieux, le score d’Apgar de l’enfant était à 6 à 5 minutes. Elle est de nouveau enceinte et à l’examen de la 38e semaine, la hauteur utérine est à 36 cm. La grossesse est unique, la présentation céphalique. L’examen du bassin est difficile. Vous avez demandé une radiopelvimétrie qui montre un promonto-rétro-pubien à 10,7 cm et un transverse médian à 12 cm, le bipariétal est à 98 mm :
a.
comment définissez-vous ce bassin?
b.
quel est le pronostic de l’accouchement?
c.
quelle conduite proposez-vous?
3
Mme R. a 32 ans. Primigeste de 90 kg, elle entre dans le service à 42 semaines avec quelques contractions irrégulières. La hauteur utérine est à 38 cm. Elle a eu une échographie avec biométrie à 38 SA qui montrait un enfant avec un diamètre bipariétal à 102 mm, un diamètre abdominal transverse à 100 mm, une circonférence abdominale à 385 mm. Le col est épais, dilaté à 3 cm. La poche des eaux est intacte. Le bassin est normal cliniquement. Le RCF est normal. Il existe une glycosurie. Étant donné le terme et la glycosurie, vous décidez le déclenchement par une rupture des membranes et une perfusion de Syntocinon® posée à 8 h. La dilatation progresse régulièrement de 1 cm par heure et à 16 h, la sage-femme vous appelle car la tête est sur le périnée.Après quelques efforts expulsifs, la tête sort. Il se produit une dystocie des épaules. Vous arrivez difficilement à abaisser le bras postérieur après une large épisiotomie. Il se produit une fracture de la clavicule et une paralysie du plexus brachial. La famille porte plainte et vous êtes condamné :
a.
Pouvait-on prévoir cette dystocie et si oui pourquoi?
b.
Y avait-il des examens complémentaires à faire à l’entrée en salle de travail? Si oui lesquels?
c.
Fallait-il faire le déclenchement?
d.
La césarienne est-elle un moyen de protection absolue contre les lésions du plexus brachial chez le gros enfant?
e.
Que conseillez-vous pour la prochaine grossesse?
4
Si on suspecte un gros enfant par la clinique et l’échographie et si le bassin est normal il faut
a.
attendre le déclenchement spontané
b.
déclencher l’accouchement avant terme pour diminuer le risque de césarienne
c.
déclencher l’accouchement si les conditions sont bonnes mais cela ne fait pas baisser le taux de césariennes
d.
décider d’une césarienne de principe
e.
décider d’une césarienne s’il y a plusieurs facteurs de risque de dystocie des épaules?
5
Citez par ordre chronologique les manœuvres qui doivent être faites en cas de dystocie des épaules.
6
Mme D. est primipare. Elle pèse 90 kg pour 1,60 m. Elle a un diabète gestationnel bien équilibré par le régime. Elle est à 39 SA. La hauteur utérine est à 36 cm. La présentation est céphalique à peine appliquée. Le bassin est cliniquement normal. L’échographie montre une biométrie au 90e percentile.
a.
Quel est le pronostic de l’accouchement?
b.
Quelle conduite proposez-vous?La patiente est rentrée spontanément en travail. Voici le tracé du monitoring (Chap. 14-Q6).
c.
Analysez ce tracé.
d.
Quelle(s) est (sont) la (ou les) cause(s) possible(s) de cette anomalie?
e.
Quelle conduite proposez-vous?
f.
La tête est engagée partie basse. Quelle complication redoutez-vous pour l’accouchement?
g.
Si cette complication se produit, que ferez-vous en premier?
h.
Que risque l’enfant?
i.
Devant un gros enfant ne vaut-il pas mieux déclencher à 38 SA?

16

1
Énumérez les indications formelles de césariennes prophylactiques chez une femme antérieurement césarisée.
2
Mme D., secondipare de 28 ans en bonne santé, a été césarisée il y a 2 ans; elle avait un siège dont la tête était défléchie à l’échographie. Les suites ont été simples. Elle arrive en salle de naissance en début de travail à 40 semaines. La présentation est céphalique, la hauteur utérine à 32 cm, le RCF normal. Elle est en début de travail, la dilatation est à 5 cm, col souple, poche des eaux intacte, liquide clair, le bassin est normal, le palper introducteur positif. Quelle attitude proposez-vous?
3
La patiente qui avait été césarisée la première fois en début de travail supporte mal ses contractions, son mari est inquiet. Ils demandent à bénéficier d’une péridurale. Acceptez-vous la péridurale? Justifiez votre réponse.
4
Deux heures après la rupture des membranes, la dilatation est toujours à 5 cm, tête fixée, le rythme cardiaque fœtal est normal, les contractions sont régulières toutes les 5 minutes avec une intensité de 40 mm :
a.
qu’en concluez-vous?
b.
quelle conduite proposez-vous?
5
Deux heures après, Mme D. est à complète dilatation, tête sur le périnée en OIGA bien fléchie. Parmi les attitudes ci-dessous, indiquez celle(s) qui vous paraî(ssen)t la (les) plus appropriée(s)
a.
accouchement normal et délivrance naturelle
b.
forceps d’aide à l’expulsion avec délivrance artificielle et révision utérine
c.
accouchement normal suivi de délivrance artificielle avec révision utérine
d.
ventouse d’aide à l’expulsion avec révision utérine
e.
accouchement normal et délivrance dirigée?
6
Mme R. a 28 ans. Dans ses antécédents, on relève une interruption de grossesse à 16 semaines en Angleterre. Elle était alors âgée de 16 ans. Elle ignore tout de cette interruption mais garde une cicatrice sus-pubienne. Vous la voyez pour la première fois à 40 semaines. Elle est en travail à 5 cm de dilatation, les conditions obstétricales sont très favorables. Quelle conduite proposez-vous? Justifiez votre réponse.
7
Mme R., 29 ans, a eu une césarienne pour sa première grossesse. L’indication portée sur le compte rendu opératoire est : bassin rétréci (transverse médian 12, antéro-postérieur 10,2), présentation occipito-postérieure, ralentissements précoces.Sa deuxième grossesse a été suivie par son médecin de famille; elle a été normale. Vous la voyez à 40 semaines, elle réclame une deuxième césarienne. Que répondez-vous :
a.
il faut faire une deuxième césarienne en raison du rétrécissement du bassin?
b.
il faut faire une biométrie fœtale et voir les conditions locales avant de décider?
c.
il faut faire une césarienne en raison de l’association utérus cicatriciel/bassin rétréci?
d.
il faut faire une épreuve utérine et décider en fonction de l’évolution?
e.
il faut déclencher l’accouchement avant que l’enfant ne soit trop gros?
8
Mme R. a une hauteur utérine à 30 cm. Le diamètre bipariétal est à 91 mm, le col est à moitié effacé, souple, dilaté, à 2 cm, la présentation céphalique est fixée. Que proposez-vous?
9
Mme B. a 31 ans. Elle mesure 1,67 m et pèse 61 kg. Lors de sa première grossesse, elle a pris 20 kg et avait un diabète gestationnel. Ella a accouché à terme d’un garçon de 4 195 g mais a eu une césarienne segmentaire transversale pour stagnation de la dilatation à 5 cm. La grossesse actuelle survient spontanément 2 ans après la première. Elle n’a pas eu de diabète gestationnel. Les échographies ont montré une biométrie au 50e percentile. La présentation est en sommet. Une pelvimétrie a montré un promonto-rétro-pubien à 12 cm et un transverse moyen à 12,5 cm.
a.
Le couple vous demande si un accouchement par voie basse sous péridurale est possible. Que répondez-vous?À 39 SA + 6j, à 19 h 45 Mme B. arrive en salle de naissance; elle est en travail spontanément. Elle est à 3 cm, voici son tracé de monitorage (Chap. 15-Q6A). Il est posé une péridurale à 21 h 30.
b.
Analysez le tracé. Qu’en concluez-vous?À 10 h 30 elle est toujours à 3 cm et la sage-femme rompt les membranes et pose une perfusion de Syntocinon®. À minuit voici le tracé (Chap. 15-Q6B).
c.
Que concluez-vous?À 2 h la dilatation est complète. La tête reste haute. Le tracé reste identique jusqu’à 3 h 30 où la sage-femme observe le tracé ci-dessous (Chap. 15-Q6C) et appelle l’obstétricien de garde.
d.
Quel est votre diagnostic?
e.
Quelle attitude proposez-vous?L’enfant naît à 4 h. Il pèse 3 460 g et a un Apgar à 1. Il est intubé. Le pH artériel au cordon est à 6,92. Il est transféré en réanimation néonatale. Revu un mois après sa sortie, il a un examen neurologique normal.
f.
Aurait-on pu éviter cette asphyxie? Si oui qu’auriez-vous fait?
10
Mme Z. a eu pour sa première grossesse un accouchement long et difficile terminé par une césarienne. L’enfant pesait 3 200 g et se présentait en OIDP. Pour sa deuxième grossesse qui est normale, la présentation est en sommet. Le bassin est normal cliniquement et radiologiquement. L’enfant est de poids semble-t-il inférieur au premier.
a.
Peut-elle accoucher par voie basse? Si oui pourquoi?Elle est à 38 SA. Le col est long fermé postérieur. La patiente demande si on peut la déclencher car son mari doit s’absenter pour son travail.
b.
Que lui répondez-vous?Elle est rentrée en travail spontanément.
c.
Comment la surveillez-vous?
d.
Quelle(s) complication(s) redoutez-vous?
e.
Quels signes cliniques vous font renoncer à la voie basse?
f.
Y a-t-il des précautions à prendre après l’accouchement?Tout s’est bien passé, la mère et l’enfant vont bien. La patiente veut allaiter.
g.
Quelle contraception proposez-vous?
h.
La patiente demande si elle pourra avoir un stérilet? Que répondez-vous?

17

1
Mme C. est une femme de 26 ans, 2e geste et nullipare, ayant accouché à terme d’un enfant mort in utero pesant 3 200 g et qui présentait à l’autopsie une transposition des gros vaisseaux. La grossesse en cours évolue normalement. Une échographie systématique faite à 19 semaines d’aménorrhée montre un défect de la paroi abdominale latéro-ombilicale avec présence d’images intestinales groupées en amas, baignant directement dans le liquide amniotique, sans membrane périphérique. Les autres paramètres cliniques et paracliniques étant strictement normaux :
a.
quel est votre diagnostic?
b.
quelle attitude proposez-vous?
2
Mme B. est une primigeste de 30 ans, sans antécédents particuliers. Sa grossesse évolue normalement. Une échographie est cependant demandée par son médecin traitant en raison d’une diminution des mouvements actifs fœtaux à 23 semaines : celle-ci découvre une omphalocèle mesurant 27 mm de diamètre sans autre malformation visible. Quelle conduite à tenir proposez-vous à cette femme?
3
Mme D. est une jeune femme de 24 ans ayant eu un avortement spontané, puis trois grossesses normales avec deux enfants allant actuellement tout à fait bien et le troisième étant décédé à l’âge de 5 ans, porteur d’une hydrocéphalie. Alors que la grossesse évolue normalement, une échographie systématique est faite à 27 semaines et révèle une hydrocéphalie majeure.L’attitude obstétricale fut la suivante :
laisser évoluer la grossesse;
après une tentative extrêmement prudente de déclenchement à 39 semaines avec des conditions locales peu favorables, alors que la HU est à 34 cm, qu’il s’agit d’une présentation du siège, que le diamètre bipariétal est de 119 mm, une césarienne est pratiquée. Le dégagement de la tête a nécessité une craniocentèse. Dans le même temps opératoire une stérilisation tubaire fut réalisée avec l’accord des parents, deux des quatre grossesses ayant évolué à terme et donné naissance à deux hydrocéphales.Pouvez-vous relever les erreurs réalisées dans la conduite à tenir et proposer une attitude logique?
4
Mme L., deuxième geste et nullipare, âgée de 24 ans, est hospitalisée à 37 semaines pour hydramnios révélé à partir de la 35e semaine alors que la grossesse s’était déroulée jusqu’alors tout à fait simplement. À l’admission, les éléments remarquables sont les suivants : hydramnios bien toléré avec une HU à 40 cm, le col est fermé, mi-long, encore postérieur; l’échographie permet de suspecter une atrésie de l’œsophage devant la non-visualisation des images gastriques et intestinales; il n’y a pas de malformations associées identifiées. En accord avec l’équipe pédiatrique, il est décidé d’attendre l’entrée en travail et de laisser accoucher par voie basse. En fait, l’obstétricien va décider une césarienne en raison de conditions obstétricales défavorables : absence d’accommodation de la tête qui est haute, mobile et excentrée, avec risque de procidence du cordon lors de la rupture des membranes. La césarienne est réalisée à 37 semaines 1/2 et permet d’extraire une fille pesant 3 200 g, d’Apgar 8-10, chez laquelle le diagnostic d’atrésie de l’œsophage est confirmé; elle est opérée 5 heures après la naissance; il s’agissait d’une atrésie de type III. Les suites opératoires ont été simples.
a.
En dehors de l’atrésie de l’œsophage, quelles sont les autres causes d’hydramnios possibles?
b.
L’attitude obstétricale vous paraît-elle correcte? sinon qu’auriez-vous fait?
5
Mme A., 28 ans, sans antécédents personnels et familiaux particuliers, a une petite fille née par césarienne. L’examen obstétrical est normal tout au long de la grossesse. Une première échographie faite à 25 semaines montre un diamètre bipariétal inférieur au 5e percentile avec ultérieurement une cassure de la courbe de croissance, alors que les autres mensurations sont normales.Quelle attitude obstétricale proposez-vous?
6
Mme T. a un enfant porteur d’un hygroma kystique. Le caryotype a montré qu’il s’agissait d’une trisomie 18. Une interruption de grossesse à 24 SA est envisagée. Le couple vous demande :
a.
s’il faut déclarer l’enfant?
b.
si cet enfant entre en compte pour les avantages sociaux?
c.
si une inhumation est possible dans le caveau de famille?
d.
ce que devient le corps de l’enfant si la famille ne veut pas procéder à son inhumation?Que répondez-vous?

18

1
Chez une femme enceinte, on dit qu’il y a fièvre si la température rectale est supérieure à combien de degrés centigrades?
2
Devant l’élévation de la température chez une femme en travail, indiquez le (ou les) élément(s) en faveur d’une hyperthermie.
3.
La fièvre chez une femme en travail peut être
a.
grave pour l’enfant qui est souvent infecté
b.
sans importance pour l’enfant qui supporte très bien l’hyperthermie
c.
grave pour la mère qui peut faire un choc toxi-infectieux
d.
sans influence sur le travail qui se déroule normalement
e.
d’autant plus grave qu’il s’agit d’un accouchement prématuré?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
4
Mme R., secondipare de 28 ans, sans antécédent particulier, rentre dans le service à 39 semaines. Elle a perdu les eaux il y a 24 heures, elle a 38,8 °C. Cette température est isolée, il n’y a pas de signe de souffrance fœtale. Vous demandez une numération-formule sanguine dont voici le résultat :
hématies 3 700 000;
hémoglobine 12,5 g/L;
hématocrite 34 %;
leucocytes 13 000;
VS 90.Cette numération est-elle
a.
le témoin d’une anémie avec signes d’infection (leucocytes élevés, VS élevée)
b.
le témoin d’une anémie hypochrome, leucocytes et VS sont toujours élevés chez la femme enceinte
c.
normale à ce terme
d.
le témoin d’une drépanocytose
e.
évoque un paludisme chez la femme enceinte?
5
Mme R., primigeste primipare de 33 ans, est obèse : 78 kg pour 1,51 m. Elle a été suivie régulièrement pour sa grossesse depuis la 8e semaine d’aménorrhée. La grossesse s’est bien déroulée malgré l’obésité. La glycémie à jeun était normale à 37 semaines, un ECBU systématique à ce terme se révèle positif à E. coli. Elle est mise à l’amoxicilline pendant 10 jours. Le traitement est arrêté le 30/XI/2010, elle rentre dans le service le 2/I/2011 à 39 semaines pour frissons et fièvre à 39,6 °C. À l’examen, le ventre est souple, il y a une sensibilité des fosses lombaires, le RCF est normal; le reste de l’examen est normal.Quels examens demandez-vous en urgence étant donné la température?
6.
Les prélèvements étant faits, prescrivez-vous un traitement? Si oui, lequel (dose, durée)?
7
Le 31/I/2011, elle a toujours 38,8 °C, vous faites un enregistrement du RCF. Voici le tracé (Chap. 16-Q9), qu’en concluez-vous?
8
Quelle conduite proposez-vous, compte tenu du fait que le col est long, fermé, postérieur et la tête haute et mobile?
9
Mme G. a 33 ans. Elle a déjà eu deux enfants, une fille née à terme par voie basse à 2 970 g, et un garçon de 3 960 g né par césarienne étant donné une altération du rythme cardiaque fœtal et un liquide méconial faisant craindre une asphyxie. Il va bien. La troisième grossesse est spontanée et bien suivie. À 35 SA un prélèvement vaginal révèle la présence de streptocoque β. La voie basse est acceptée, la présentation étant en sommet et le bassin normal. À 39 SA + 4j Mme G. rentre en salle de naissance à 15 h 15 pour un travail spontané. Voici son monitorage (Chap. 18-Q7A) :
a.
Interprétez ce tracé.
b.
Quelle conduite proposez-vous?À 21 h 30 la patiente a 38,5 °C. Le col est à 8 cm tête appliquée. Lors de la rupture des membranes le liquide est méconial. Voici le tracé : (Chap. 18-Q7B).
c.
Qu’en pensez-vous?À 22 h 30 Mme G. accouche spontanément d’une fille de 3 200 g, Apgar 2-4-6, pH 7,14.
d.
Y a-t-il des risques pour l’enfant? Si oui lesquels?
e.
Y a-t-il un (des) examen(s) à faire à l’enfant? Si oui le(s)quel(s)?
f.
Y a-t-il un (des) examen(s) à faire sur le délivre?
g.
Y a-t-il un traitement à faire à l’enfant? Si oui lequel?
h.
Y a-t-il des risques pour la mère? Si oui lesquels?
i.
Y a-t-il un (des) traitement(s) à faire à la mère? Si oui le(s)quel(s)?

19

1
Une rupture prématurée des membranes est une rupture qui survient
a.
en début de travail
b.
à dilatation complète
c.
avant tout début de travail
d.
deux heures ou plus avant le début du travail
e.
24 heures ou plus avant le début du travail?
2
La rupture spontanée des membranes se produit après 37 semaines dans
a.
10 % des cas
b.
30 % des cas
c.
50 % des cas
d.
70 % des cas
e.
90 % des cas?
3
Citez trois causes traumatiques de rupture prématurée des membranes.
4
Citez deux causes d’altération progressive des membranes.
5
Citez trois facteurs favorisants de la rupture prématurée des membranes.
6
Citez les trois principales complications de la rupture prématurée des membranes.
7
Citez les tests qui permettent d’aider au diagnostic de rupture prématurée des membranes dans les cas de diagnostic difficile.
8
Mme R., primipare sans antécédent pathologique particulier, arrive en urgence à 33 semaines et 2 jours pour une rupture prématurée de la poche des eaux évidente. Elle n’est pas en travail, il n’y a pas de signe d’infection ou de souffrance fœtale :
a.
prescrivez les examens complémentaires utiles dans son cas
b.
voici le tracé n° 1 (Chap. 18-Q9) qui vient d’être enregistré. Analysez-le. Quelle conduite proposez-vous?
9
Madame Z., 8e pare, 38 ans, est enceinte de 28 semaines. Elle n’a pas déclaré sa grossesse et arrive en urgence pour une rupture prématurée des membranes datant de 3 jours. À l’examen, elle a 38,5 °C. Le liquide amniotique est teinté, malodorant, le col est court, perméable au doigt, le rythme cardiaque fœtal, normal :
a.
quels examens demandez-vous?
b.
quelles prescriptions faites-vous? Justifiez-les.
c.
que proposez-vous sur le plan obstétrical? Justifiez votre réponse.
10
Après rupture prématurée des membranes, si l’accouchement se produit par voie basse, acceptez-vous de poser une tocographie interne et une électrode de scalp, ou craignez-vous d’infecter le fœtus s’il ne l’est pas?
11
Mme F., 13e pare, est hospitalisée à 38 SA pour suspicion de rupture de la poche des eaux. Le col est fermé, elle est apyrétique.
a.
Quels examens prescrivez-vous pour confirmer la rupture de la poche des eaux?
b.
Quels autres examens doivent être prescrits pour faire le bilan de cette rupture?
c.
Prescrivez-vous un traitement? si oui lequel?
d.
Quelle est votre attitude obstétricale?
12
Mme H. est hospitalisée à 29 SA pour rupture de la poche des eaux. Pour sa grossesse précédente, elle a déjà accouché à 32 SA d’une fille prématurée. Elle est apyrétique, l’examen clinique est normal, la CRP est négative. Elle a des contractions mais son col est fermé, centré, mi-long. Quelles sont les trois prescriptions que vous devez faire?
13
Mme D. a 34 ans. Elle a eu deux enfants par voie basse à terme qui vont bien. La grossesse actuelle est spontanée, unifœtale et normale. À 32 SA elle est hospitalisée pour une rupture prématurée des membranes. Le prélèvement vaginal à la recherche du streptocoque β est négatif. Elle a quelques contractions.
a.
Quel(s) traitement(s) proposez-vous?À 35 SA une échographie évalue le poids fœtal à 2 400 g, les flux sont normaux et l’index de liquide amniotique est à 11. La CRP est normale.
b.
Que proposez-vous?L’enfant est hospitalisé en néonatologie pour détresse respiratoire.
c.
Pouvait-on essayer d’éviter cette détresse?
14
Mme D., 4e pare, a accouché trois fois sans problèmes. Elle a eu une grossesse normale. Elle est en début de travail. Il s’agit d’une présentation du sommet. La hauteur utérine est à 33 cm. La dilatation est à 5 cm. La tête est haute et mobile. La sage-femme rompt la poche des eaux.
a.
Est-ce une bonne indication? Si oui pourquoi?
b.
Quelle complication faut-il redouter?
c.
Devant cette complication quelle doit être votre conduite à tenir?
d.
Quels sont les facteurs de risque de cette complication?
e.
Qu’auriez-vous fait pour éviter cette complication?

20

1
L’émission de méconium dans le liquide amniotique avant tout début de travail est
a.
physiologique, témoignant d’une bonne maturation fœtale
b.
pathologique, témoignant d’une hypoxie fœtale
c.
pathologique, témoignant d’une infection fœtale
d.
sans signification s’il n’y a pas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal associées
e.
le témoin d’une hypoxie chronique dont il faut chercher l’étiologie?
2
L’inhalation méconiale est
a.
grave pour le fœtus multipliant par 20 la mortalité néonatale
b.
sans gravité en l’absence d’anomalies du rythme cardique fœtal pendant le travail
c.
nécessite une aspiration dès le dégagement de la tête chez l’enfant prématuré
d.
nécessite une ventilation assistée en service de néonatologie
e.
sans gravité si on institue un traitement antibiotique systématique?
3
Mme Z. a accouché 2 fois sans difficultés. Pour la troisième grossesse, tout a été normal. Elle arrive en salle de naissance, en début de travail à 39 semaines. L’amnioscopie faite à l’entrée montre un liquide légèrement teinté mais transparent, la présentation est céphalique, fixée, le col à 4 cm, court. Que proposez-vous?
4
Mme G., 24 ans, primipare, n’a pas d’antécédent particulier. Elle a arrêté sa pilule. Les dernières règles sont du 27 novembre 2005, le début de la grossesse est théoriquement du 6 décembre 2005 mais une échographie à 18 semaines d’aménorrhée donne des mensurations de 16 semaines, le début de la grossesse est donc corrigé et estimé au 27 décembre 2005.La grossesse se déroule normalement.Le 27 septembre 2006 elle est à 41 semaines et 3 jours (terme corrigé) et entre dans le service pour perte de liquide amniotique. La présentation est céphalique, appliquée avec un col court fermé, antérieur, segment inférieur bien amplié. La hauteur utérine est à 33 cm. Elle a quelques contractions utérines, le RCF est normal. Il n’y a pas de fièvre.2 h 30 après son entrée, il se produit une rupture franche et spontanée des membranes révélant un liquide méconial, le rythme cardiaque fœtal est normal. Que proposez-vous?
5
Les contractions s’installent rapidement de bonne intensité. Trois heures après, le col est effacé à 3 cm, il apparaît des ralentissements profonds à 80 battements par minute après les contractions utérines.
a.
Une amnoinfusion est-elle indiquée?
b.
Faut-il proposer autre chose?
6
Mme D., 34 ans, sans antécédent particulier. C’est sa première grossesse, DR le 16/XI/95. Le début de la grossesse remonte au 30/XI/95 confirmée par échographie. Au cours de la grossesse apparaît à 25 semaines une infection urinaire à Proteus. Elle rentre dans le service à 42 semaines et 4 jours pour contractions utérines et perte du liquide amniotique le 7/IX/96. Le liquide est clair, il n’y a pas de température, le col est court, dilaté à 2 doigts, la présentation céphalique, le segment inférieur est épais.Le lendemain 8/IX/96 :À 9 h : le liquide est un peu jaune, la température est à 37,5 °C, le col tonique à 3 cm, le RCF normal, elle est mise sous antibiotiques per os étant donné son antécédent d’infection urinaire à Proteus.À 13 h : les contractions sont anarchiques, elle a 38,1 °C, le col est toujours à 4 cm, voici son enregistrement (Chap. 19-Q8).
a.
Examinez et décrivez le rythme cardiaque fœtal.
b.
Que proposez-vous?À 17 h : le col est à 9 cm, la présentation en OIGA fixée, le rythme cardiaque fœtal identique.À 18 h 15 : la femme est à complète, tête engagée en OIGA, la sage-femme vous montre le tracé de monitorage (Chap. 19-Q8).
c.
Décrivez le tracé.
d.
Que proposez-vous?
7
Peut-on proposer une amnio-infusion devant un liquide méconial purée de pois afin d’éviter une inhalation méconiale?
8
En cas de liquide méconial faut-il
a.
aspirer l’enfant lors de l’accouchement dès que la tête est dégagée à la vulve?
b.
aspirer avec le laryngoscope après intubation après la naissance?

21

1
Une heure après l’accouchement le débit cardiaque est
a.
revenu à la normale
b.
augmenté de 10 %
c.
augmenté de 45 % comme dans la 2e phase de l’accouchement
d.
augmenté de plus de 30 %
e.
augmenté de 15 % comme en début de travail?
2
Physiologiquement la tension artérielle pendant le travail
a.
n’augmente pas
b.
baisse
c.
augmente de 10 % pendant la première phase du travail
d.
augmente de 15 à 20 % pendant la deuxième phase du travail
e.
augmente de 10 à 15 mmHg à chaque contraction utérine?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
3
Citez 3 signes cliniques évocateurs de gravité chez une patiente hypertendue en début de travail.
4
Citez 3 signes biologiques évocateurs de gravité chez une patiente hypertendue en début de travail.
5
Qu’est ce que le HELLP syndrome?
6
Citez 3 drogues hypotensives utilisables chez la femme pendant le travail.
7
Mme G., 39 ans, de conditions socio-économiques faibles, a des antécédents chargés :1978 : avortement spontané à 3 mois1979 : mort in utero à 6 mois et demi, étiologie?1981 : mort in utero à 6 mois et demi dans un contexte de dysgravidie sévère, HTA à 26/14, pas d’œdème, pas d’albumine, un bilan cardiovasculaire et néphrologique a été demandé mais non fait par la patiente.La grossesse actuelle a été suivie par le médecin traitant et la tension équilibrée par 2 cp par jour de Catapressan®.Elle est adressée dans le service à 30 semaines pour une HTA à 24/15, des douleurs épigastriques, la hauteur utérine est à 23 cm, l’utérus souple, le col long, perméable à l’orifice externe :
a.
quel bilan biologique demandez-vous?
b.
voici l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (Chap. 20-Q6), analysez-le.
c.
quelle attitude proposez-vous, compte tenu de ces résultats et du fait que le BIP est à 70, l’enfant étant estimé à 1 000 grammes?
8
Une primigeste âgée de 35 ans, sans antécédent particulier, a eu une grossesse normale jusqu’à 37 SA. Elle consulte alors pour des céphalées pulsatiles. Elle a des antécédents d’infection urinaire avant la grossesse (cystites à répétition). Elle se plaint depuis 24 heures de douleurs épigastriques violentes et quelques troubles visuels l’ont empêchée de regarder la télévision. Elle a une hauteur utérine à 31 cm, les bruits du cœur du fœtus sont bien perçus, la présentation est céphalique dos à gauche engagée. Le col est ramolli, court, perméable au doigt.Elle présente des œdèmes récents, mais la prise du poids est normale (+ 8 kg) sans aucune restriction pendant la grossesse. La TA est de 160/90 mmHg et il existe une protéinurie à 2 g/L.
a.
Quel est ou sont les diagnostics que vous évoquez en précisant le degré de gravité du tableau présenté?
b.
Quel(s) examen(s) allez-vous faire en priorité?
c.
Quelle attitude proposez-vous d’une part vis-à-vis de la pathologie présentée par cette patiente, d’autre part vis-à-vis des modalités d’accouchement?
d.
Si vous décidez de prescrire un traitement médicamenteux, quel est votre traitement?
e.
Quel(s) risque(s) court cette patiente?
f.
Quel risque court le fœtus?
g.
Quel bilan faut-il faire après l’accouchement?
h.
Quelle contraception pouvez-vous lui donner après l’accouchement?

22

1
Citez trois causes de convulsions chez la femme enceinte en dehors de l’éclampsie.
2
Citez les gestes infirmiers qui doivent être mis en route le plus tôt possible chez une femme faisant une crise d’éclampsie.
3
Énumérez la liste des paramètres cliniques que vous surveillez et inscrivez-les sur la feuille de réanimation chez une femme qui vient de faire une crise d’éclampsie.
4
Énumérez la liste des dosages biologiques que vous demandez en urgence chez une femme qui vient de faire une crise d’éclampsie.
5
Énumérez la liste des drogues anticonvulsivantes que l’on peut utiliser dans une crise d’éclampsie.
6
Citez les complications que l’on doit dépister au décours d’une crise d’éclampsie.
7
Mme D. est une primigeste de 27 ans. Elle est admise en urgence à 35 semaines dans la phase postcritique d’une crise d’éclampsie. Le travail est commencé. La présentation est céphalique. La dilatation est à 3 cm. Les bruits du cœur sont positifs. La tension est à 21/12. Le pouls à 100. Après avoir trouvé une voie veineuse, fait partir le bilan sanguin et mis une sonde à demeure
a.
quel traitement anticonvulsivant mettez-vous en route? Rédigez la prescription, justifiez votre choix.
b.
prescrivez-vous un traitement hypotenseur, si oui lequel? Rédigez votre prescription et justifiez-la.
c.
ce traitement étant mis en place, quelle surveillance proposez-vous pour le fœtus car la patiente est maintenant à 5 cm?
8
Le rythme cardiaque est normal, le pouls et la tension de la mère bien contrôlés. La femme arrive à complète dilatation tête engagée.
a.
quelle solution choisissez-vous pour l’expulsion?
b.
la femme a accouché, l’enfant va bien, combien de temps gardez-vous celle-ci au bloc obstétrical et pourquoi?
c.
à partir de quand allégez-vous la surveillance : prise de la tension trois fois par jour et diurèse quotidienne?
d.
à partir de quand pouvez-vous arrêter le traitement anticonvulsivant?
e.
quand arrêtez-vous le traitement antihypertensif en sachant que la femme n’avait pas d’hypertension avant la grossesse?
f.
le mari de la patiente vous demande si, en cas de nouvelle grossesse, il y a à nouveau un risque d’éclampsie, que lui répondez-vous?
g.
Mme D. souhaite une contraception en sortant de la maternité, que lui proposez-vous sachant qu’elle n’allaite pas son enfant?

23

1
Devant une femme enceinte qui arrive en salle de naissance avec une hémorragie génitale du 3e trimestre, énumérez les gestes à faire immédiatement.
2
Mme R., primipare de 26 ans, arrive en urgence pour une hémorragie du 3e trimestre, indolore, abondante. À l’examen, l’état général est bon (tension 12/8, pouls à 90), l’utérus est souple, la hauteur utérine à 30 cm pour un terme de 36 semaines. La présentation au palper abdominal paraît un siège. Le rythme cardiaque fœtal est normal :
a.
quel examen complémentaire demandez-vous?
b.
quelle attitude obstétricale proposez-vous?
3
Citez plusieurs complications fœtales et néonatales du placenta praevia.
4
Citez deux des quatre signes cliniques qui doivent faire considérer qu’une femme enceinte au troisième trimestre a un hématome rétroplacentaire.
5
Mme K., 35 ans, enceinte pour la première fois, a eu une grossesse difficile en raison d’une toxémie gravidique mal contrôlée par les hypotenseurs. Elle rentre dans le service à 35 semaines pour un saignement et un état de choc :
a.
relevez dans le contexte les éléments qui font de cette patiente le terrain habituel des hématomes rétroplacentaires.L’échographie confirme que le fœtus est mort.
b.
Quelle est votre conduite obstétricale en sachant que le col est dilaté à 5 cm?Mme K. a accouché sans difficulté, elle ne saigne pas.
c.
Que faites-vous?
d.
En cas d’hémorragie, que faites-vous?
e.
Quelle surveillance proposez-vous?
f.
Tout est rentré dans l’ordre rapidement; il n’y a pas eu de CIVD. Y a-t-il une prescription à faire pour le service des suites de couches. Si oui, laquelle?Mme K. souhaite un enfant, le couple demande s’il peut sans risque y avoir une nouvelle grossesse.
g.
Que répondez-vous?
h.
Si le couple désire une autre grossesse, faut-il donner un traitement? Si oui lequel?
i.
Ce traitement peut-il prévenir le risque de récidive d’hématome rétroplacentaire?
6
Mme G. a 42 ans. C’est sa 9e grossesse. Elle a déjà eu 5 garçons et 3 filles de poids de naissance allant de 2 500 à 5 000 kg. Un des enfants serait né par forceps. Elle parle mal le français et est toujours accompagnée en consultation par son mari qui sert d’interprète. Le début de la grossesse à été fixé au 1er octobre 2002 et le terme au 1er juillet 2002.Le 11 avril 2002, à 29 semaines d’aménorrhée (SA), Mme G. est vue pour la première fois. Elle pèse 106 kg pour 1,60 m. La tension artérielle à 16/8. La hauteur utérine (HU) est de 40 cm. L’échographie de 26 SA montre un enfant dont la biométrie est au 50e percentile. Le placenta est normal. Le liquide amniotique de volume normal.
a.
À quelle population à risque appartient Mme G.?À 33 SA elle pèse 111 kg ( + 13 kg ), la tension à 13/8. La hauteur utérine est à 41 cm. L’échographie de 32 SA montre une biométrie au 90e percentile avec un excès de liquide.
b.
Que conseillez-vous à Mme G.?
c.
Quels examens complémentaires sont utiles dans son cas?
d.
Que prévoyez-vous comme voie d’accouchement?Le 3 juin 2002, à 15 h 30, Mme G. se plaint de douleurs épigastriques et de perte de caillots de sang assez abondants par le vagin. La tension est à 14/8, le dextro montre une glycémie à 1,14 g. Vous posez le monitoring dont voici le tracé (Chap. 21-Q7).
e.
Analysez ce tracé?
f.
Quel diagnostic évoquez-vous?
g.
Quel examen peut être utile pour en faire la preuve?
h.
Quelle conduite à tenir proposez-vous?
i.
Quels sont les risques pour la mère?
j.
Quels sont les risques pour l’enfant?
k.
La césarienne a été faite à 20 h. Ce délai entre le tracé de 15 h 30 et 20 h vous paraît-il correct?
7
Mme F. a 27 ans. En 2004 elle a eu une césarienne à terme pour une présentation du siège. En 2008 elle a eu une deuxième grossesse qui siégeait sur la cicatrice d’hystérotomie. L’œuf a été aspiré et l’utérus suturé par cœliochirurgie. En 2009 la troisième grossesse est spontanée.
a.
Que craignez-vous comme pathologie placentaire chez cette patiente?Une échographie faite à 18 semaines confirme vos doutes. À 26 SA il y a une menace d’accouchement prématuré traité par atosiban et corticoïdes. À 27 SA elle fait une hémorragie et est hospitalisée dans un établissement de niveau III. L’échographie confirme la localisation du placenta. La patiente ne saigne plus.
b.
Que lui conseillez-vous?Le lendemain de l’échographie elle saigne abondamment et est conduite dans l’établissement le plus proche qui est un niveau I. Elle est césarisée. L’enfant pèse 1 139 g. Pris en charge par le SAMU pédiatrique, il est transporté dans l’établissement de niveau III où après une hémorragie intracérébrale il décédera. La mère a saigné abondamment, a eu une CIVD et une hystérectomie d’hémostase pratiquée par un chirurgien appelé en catastrophe et venu d’un établissement de type II situé à 50 km. Elle sera transférée en réanimation à nouveau à 100 km. Elle a une plaie de l’uretère droit et subira trois laparotomies et de nombreuses transfusions. Un mois après elle rentre chez elle très traumatisée, sans utérus et sans enfant.
c.
Pensez-vous que l’on aurait pu mieux faire?
8
Mme P., âgée de 30 ans, 2e pare, 3e geste, a été suive pour sa grossesse au centre hopsitalier X. La grossesse comme la précédente a été normale. Elle est à 40 SA et 6 jours et n’a toujours pas accouché.
a.
Quels examens proposez-vous?
b.
Ils sont normaux. Que conseillez-vous à Mme P. qui voudrait bien accoucher?
c.
Que lui prescrivez-vous compte tenu que la présentation est céphalique?La HU est à 35–36 cm, le col long, postérieur, mou; le bassin est cliniquement normal.La femme aura des contractions toute la nuit.Le 1er janvier à 5 h 30 la poche des eaux est rompue artificiellement par la sage-femme qui observe un liquide sanglant à 7 h 30, ce qui sera noté à deux autres reprises (8 h et 9 h). Le monitoring est le suivant (chap. 23-Q6A).
d.
Analysez ce tracé.
e.
Quel diagnostic devez-vous évoquer et pourquoi?
f.
Quelle conduite à tenir proposez-vous à la sage-femme et à l’obstétricien?À 11 h 30 la dilatation est complète, la tête est engagée en OIDP. Vous observez le tracé suivant (chap. 23-Q6B)
g.
Analysez ce tracé.
h.
Que faites-vous?La femme accouche d’un garçon de 3 920 g pris en charge immédiatement par le pédiatre. Il est en état de mort apparente, Apgar 3-6-8. Transféré en pédiatrie il mourra au 4e jour.
i.
Quelle est la cause la plus probable du décès?
j.
Comment en apporter la preuve?
k.
Aurait-on pu prévoir cette complication?

Les parents demandent s’il y a un risque de récidive et ce qu’il faudra faire pour la prochaine grossesse.

l.
Que leur répondez-vous?

24

1
Citez les principales causes de choc chez la femme enceinte au 3e trimestre.
2
Le choc postural s’accompagne de
a.
lipothymie
b.
une tension artérielle normale
c.
sueurs, nausées, vomissements
d.
pression veineuse fémorale basse
e.
une diminution de la perfusion utéro-placentaire?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
3
Le choc postural est
a.
bénin pour la mère
b.
amélioré par l’anesthésie péridurale
c.
amélioré par le décubitus latéral gauche
d.
cause de souffrance fœtale
e.
amélioré par le travail?Indiquez la (ou les) proposition(s) exacte(s).
4
Quel sont les principaux signes cliniques du choc anaphylactique?
5
Quelle est la cause la plus habituelle de choc anaphylactique chez la femme enceinte?
6
Citez 3 facteurs favorisant l’embolie amniotique.
7
Quelle est la cause principale du choc septique chez la femme enceinte au 3e trimestre?
8
Énumérez les gestes immédiats à faire chez une patiente présentant un choc septique au 3e trimestre..
9
Mme W. sans antécédents médicaux est enceinte pour la troisième fois. Les deux grossesses et les accouchements précédents se sont très bien passés à terme et par voie vaginale. Cette troisième grossesse a été normale. Au terme de 40 SA + 4j, les conditions étant bonnes, il est décidé d’un déclenchement avec du Syntocinon®. À 5 cm la sage-femme rompt les membranes et il se produit alors un choc avec hypotension, convulsion et arrêt cardiaque.
a.
Quel diagnostic évoquez-vous?
b.
Quelles sont les éléments de l’observation qui vous y font penser?
c.
Quelle conduite médicale proposez-vous?
d.
Quelle conduite obstétricale proposez-vous?Malgré les soins prodigués la patiente décède.
e.
Y a-t-il des prélèvements à faire sur la patiente pour étayer a posteriori le diagnostic au cas où la famille porterait plainte.

25

1
Quel est en France, en 2004, le taux d’accouchements prématurés?
2
Quelle est, parmi les accouchements prématurés, la proportion d’accouchements se faisant avant 34 semaines?
3
Citez trois causes maternelles générales d’accouchements prématurés.
4
Indiquez pour un enfant prématuré de 1 000 à 1 200 g (28 semaines)
a.
le taux de mortalité néonatale
b.
le taux de séquelles neurologiques?
5
Citez trois contre-indications majeures des bêta-mimétiques.
6
Citez les trois contre-indications absolues de la tocolyse les plus fréquentes.
7
Mme K. est à 34 semaines et 3 jours, d’après une écho- graphie faite à 7 semaines. Elle arrive en urgence pour rupture prématurée de la poche des eaux. Sa température est à 37 °C, le liquide amniotique est clair, la hauteur utérine est à 30 cm. À l’examen, on note des contractions utérines de 30 secondes d’intensité moyenne toutes les 5 à 7 minutes. Le col est souple, dilaté à 2 cm. La présentation est céphalique avec un segment inférieur formé – hauteur 1.
a.
Quel(s) examen(s) prescrivez-vous?
b.
Quelle conduite obstétricale proposez-vous? Justifiez votre attitude.
8
Vous êtes installé dans une petite sous-préfecture, la maternité que vous dirigez a 500 accouchements par an environ, à 60 km d’une unité néonatale. Mme R. est hospitalisée dans votre service à 30 semaines avec une tension artérielle à 18/10; avec la méthyldopa (Aldomet®), la tension revient à 15/9,5; à 31 semaines et 3 jours la tension remonte à 17/10. L’albuminurie est à 277, l’uricémie à 510, les plaquettes à 100 000. Le rythme cardiaque fœtal est aréactif. Quelle conduite proposez-vous?
9
Mme S. arrive en salle de naissance à 32 semaines 1/2, à 4 cm de dilatation, le col est mince, le segment inférieur bien fermé, la poche des eaux intacte, le bassin est cliniquement normal, la présentation est en siège. Quelle conduite proposez-vous?
10
Mme A., primipare de 22 ans, arrive en salle de naissance à 28 semaines d’aménorrhée; la dilatation est à 4 cm; elle est en travail; le BIP est à 70 min. Vingt-cinq minutes après son admission apparaît une brachycardie permanente à 80. La sage-femme vous appelle. Elle a préparé la femme pour la césarienne. Que faites-vous? Justifiez votre réponse.
11
Mme T., primipare, consulte à 29 SA pour des contractions. À l’examen, son col est court, centré, perméable à un doigt. Il n’y a pas de cause évidente à cette menace d’accouchement prématuré.
a.
Quel(s) examen(s) peu(ven)t être prescrit(s) pour juger de la gravité de cette menace?
b.
Quelle conduite proposez-vous en fonction du (des) résultat(s) du (des) examen(s) précédent(s)?
12
Dans le cadre d’une menace d’accouchement prématuré, indiquez les propositions qui vous paraissent exactes :
a.
la fibronectine est un marqueur d’accouchement prématuré
b.
la maturation pulmonaire par les corticoïdes est un bon moyen pour diminuer les risques de membranes hyalines
c.
la maturation pulmonaire nécessite une cure de corticoïdes par semaine de 24 à 36 SA pour être efficace
d.
la mesure de la longueur du col par échographie permet d’apprécier la gravité de la menace
e.
après une tocolyse IV, le relais per os est efficace pour réduire la prématurité.
13
Madame D. est agent d’entretien dans un hôpital pour personnes âgées, elle a 4 enfants. Elle a déjà accouché d’un enfant prématuré. Elle est de nouveau enceinte. À l’examen de déclaration de grossesse vous observez des leucorrhées, probablement des Trichomonas. Le col est fermé. L’utérus est en rapport avec le terme.
a.
Quels facteurs de risque d’accouchement prématuré relevez-vous dans cette observation en les classant par ordre de gravité?
b.
Quels autres facteurs de risque d’accouchement prématuré doivent encore être recherchés?
c.
À la visite de la 28e semaine le col est court centré, perméable au doigt. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) devez-vous demander?
d.
Quelle(s) est(sont) la (les) première(s) prescription(s) à faire pour cette malade si la gravité de la menace se confirme?
e.
Vous êtes de garde et la femme vous appelle car elle a des contractions. Quel traitement faut-il envisager avec le médecin de garde pour stopper les contractions : médicament, voie d’administration, dose?
f.
Y a-t-il des contre-indications aux médicaments que vous prescrivez? Si oui, lesquelles?
g.
Y a-t-il un traitement destiné au fœtus, si oui lequel, à quelle dose?
h.
Quel est son effet thérapeutique?Mme D. 8 jours après son entrée n’a pas accouché. Elle n’a plus de contractions. L’échographie vaginale est refaite. Elle vous demande si elle pourra revenir à la maison.
i.
Que lui répondez-vous?

26

1
Citez 3 causes d’inertie utérine.
2
Citez 3 causes d’hémorragie après l’accouchement.
3
Prescrire un traitement préventif de l’inertie utérine lors de la délivrance.
4
Un traitement médicamenteux préventif de l’inertie utérine peut être prescrit
a.
chez les multipares
b.
dans les grossesses gémellaires
c.
systématiquement à toutes les femmes lors du dégagement de l’épaule
d.
toujours chez la primipare
e.
sauf en cas d’hypotension et de tachycardie?
5
Indiquez les 3 gestes d’urgence que l’interne ou la sage-femme doivent faire immédiatement lors d’une hémorragie après l’accouchement.
6
Indiquez trois paramètres de la surveillance de la femme qui saigne après l’accouchement.
7
Mme D. vient d’accoucher il y a 35 minutes, la délivrance n’est pas faite. Elle se met à saigner par le vagin. Indiquez par ordre chronologique la ou les conduites qui doivent être faites?
8
Mme F., 2e pare, a eu une grossesse marquée par une toxémie. Elle vient d’accoucher sans difficultés, la délivrance est faite, elle paraît complète, pourtant elle continue à saigner, le pouls s’accélère, la tension artérielle baisse. Indiquez par ordre chronologique les gestes que vous pratiquez :
a.
un bilan de coagulation?
b.
la pose d’une perfusion de Syntocinon®?
c.
la vérification du vagin et du col sous valves?
d.
une révision utérine?
e.
la mise en place d’une bonne voie d’abord veineuse?
9
L’interne vient de faire la révision utérine de Mme F. Le col et le vagin sont indemnes mais l’utérus est mou et le saignement se poursuit du fait de l’inertie utérine. Prescrivez un traitement pour réduire cette inertie.
10
Malgré le traitement prescrit, Mme F. saigne toujours, il n’y a pas de troubles de la coagulation. Quel traitement prescrivez-vous?
11
Si le traitement médicamenteux que vous avez prescrit n’est toujours pas efficace et que la femme continue à saigner y a-t-il d’autres solution? si oui lesquelles?

27

1
Énumérez les contre-indications absolues à la version par manœuvre externe.
2
Mme B. est primigeste. Elle mesure 1,45 m et boite du fait d’une luxation de hanche. Vous la voyez à 32 semaines, la grossesse est normale, elle a une présentation du siège. L’échographie montre que le placenta est normalement inséré. L’enfant est normal. Vous décidez d’une version par manœuvre externe qui est réalisée le lendemain sans difficulté. Vous avez commis deux erreurs en faisant cette version, lesquelles?
3
Mme D., deuxième geste, A Rhésusnégatif, a une grossesse normale, mis à part une infection urinaire avec menace d’accouchement prématuré. Le premier accouchement s’est bien passé, l’enfant en sommet faisait 3 600 g. Pour cette deuxième grossesse, elle a un siège. Le bassin est normal. Le placenta est normalement inséré. Vous décidez d’une version par manœuvre externe qui est effectuée sans difficulté à 35 semaines. La sage-femme fait, après la version, un enregistrement du rythme cardiaque fœtal qui est normal. Elle laisse partir la femme sans autre précaution. Quelle faute a-t-elle commise?
4
Mme D., primipare, a une grossesse normale. À 36 semaines, vous avez fait une version par manœuvre externe pour un siège. Trente minutes après, la sage-femme qui surveille la femme vous appelle car la patiente se plaint de douleurs abdominales, l’utérus est tonique, il y a un léger écoulement de sang au niveau du vagin, voici le tracé du monitorage (Chap. 23-Q8) :
a.
quel diagnostic clinique évoquez-vous?
b.
analysez le tracé, qu’en concluez-vous?
c.
quelle conduite thérapeutique proposez-vous?
5
Quels sont parmi les facteurs ci-dessous, les facteurs de succès pour une VME?
a.
primiparité
b.
multiparité
c.
siège décomplété
d.
liquide amniotique abondant
e.
tête engagée
6
À quel terme faut-il conseiller de faire les VME?
7
Faut-il associer une tocolyse?

28

1
Citez les trois indications les plus fréquentes du déclenchement du travail d’indication médicale au 3e trimestre.
2
Citez les contre-indications obstétricales à un déclenchement du travail d’indication médicale.
3
Citez les 2 contre-indications spécifiques à un déclenchement du travail d’opportunité en l’absence des contre-indications au déclenchement du travail d’indication médicale.
4
Citez 3 contre-indications médicales aux prostaglandines quelle que soit la voie d’administration.
5
Vous avez suivi Mme K., primipare de 25 ans, pendant toute sa grossesse qui s’est déroulée sans problème. Elle est à 39 semaines. Elle vous consulte car elle a quelques contractions. La hauteur utérine est à 32 cm, le col est à demi-effacé, perméable à deux doigts centré et très souple. La présentation est à – 1 :
a.
calculez le score de Bishop.
b.
elle souhaite accoucher dans la semaine car son mari doit partir en déplacement professionnel la semaine suivante : acceptez-vous un déclenchement d’opportunité? Justifiez votre réponse.
c.
Mme K. rentre le mercredi matin à jeun à 8 h pour son déclenchement : quels examens pratiquez-vous avant de débuter le déclenchement?
d.
prescrivez la thérapeutique adéquate pour le déclenchement.
e.
la sage-femme vous demande de combien elle devra augmenter le débit s’il n’apparaît pas de contractions, que répondez-vous?
f.
y a-t-il un débit à ne pas dépasser?
g.
vous repassez en salle de travail 2 heures après la pose de la perfusion. Le débit est à 12 gouttes/minute. Les contractions sont régulières toutes les trois minutes, d’intensité moyenne depuis une heure. La présentation est appliquée, mais la dilatation inchangée. Que proposez-vous? Justifiez votre réponse.
h.
la patiente souhaite une péridurale. Ya-t-il une contre-indication?
6
Mme D., 2e pare de 32 ans, a une hypertension à 16/10 bien contrôlée par le traitement médical et sans retentissement fœtal. Elle est à 38 semaines révolues. Vous souhaitez la déclencher mais le score de Bishop est à 5 :
a.
prescrivez un traitement permettant une maturation cervicale.
b.
six heures plus tard, le col n’a pas changé. Que faites-vous?
c.
six heures plus tard, le col est toujours inchangé, l’interne propose d’utiliser des ovules de Cervagerme® qu’il pense plus efficaces. Qu’en pensez-vous?
7
Mme L., 29 ans, est vue pour la première fois à 38 semaines et 5 jours. Elle est hospitalisée pour hypertension artérielle à 15/10, albuminurie à 0,25 g/L avec 4 comprimés de méthyldopa (Aldomet®), la tension est stable à 14/9. À 39 semaines révolues, le col est à demi-effacé perméable au doigt, il n’y a pas de signe de souffrance fœtale. On décide un déclenchement.À 7 heures, on met en place 1 dose de Prostine E2®.À 13 h 30, l’examen est inchangé et une deuxième application est faite.
a.
Examinez le tracé du monitoring (Chap. 27-Q4A), quel est votre diagnostic?
b.
Quelle est votre conduite à tenir?
c.
Voici le tracé après votre traitement (Chap. 28-Q7B). Peut-on poursuivre le déclenchement?
d.
Le col est effacé dilaté à 2 cm après l’épisode d’hypertonie. Que proposez-vous pour poursuivre le déclenchement? Rédigez votre prescription.
8
Mme P. est enceinte de 37 semaines. La grossesse a été normale mais elle a perdu les eaux depuis 48 heures. La température est à 37,9 °C, on décide le déclenchement par une perfusion de Syntocinon®. À 6 cm, le RCF est le suivant (Chap. 28-Q8) :
a.
analysez le tracé
b.
quelle conduite proposez-vous?
9
Mme P. est enceinte de 32 SA mais malheureusement on a découvert à la consultation que son enfant était mort in utero. L’étiologie n’est pas connue.
a.
Y a-t-il des examens complémentaires à prescrire en raison de cet enfant mort in utero et en dehors de la recherche de l’étiologie? Si oui lesquels?
b.
Expliquez à la femme comment va se passer le déclenchement du travail.
10
Mme C. a 32 ans. Elle a déjà eu une fille en 2003 qui pesait 4 000 g et en 2006 un garçon qui pesait 3 500 g. Les deux accouchements se sont bien passés à terme et par voie basse. La troisième grossesse survient sous Microval®. Elle est découverte à 15 SA. Elle est normale. Le 7 juillet 2009 elle est à 41 SA + 6j. La présentation est céphalique, le col est long, postérieur, fermé. Le rythme cardiaque fœtal est normal et il est décidé de faire un déclenchement. À 9 h 30 il est posé un gel de Prostine® vaginal (1 mg). À 15 h 30 le col n’ayant pas beaucoup bougé, il est posé 2 mg de Prostine® supplémentaire. À 16 h 40 la patiente demande à prendre une douche et le monitorage est suspendu. À 19 h la sage-femme examine la femme qui est à dilatation complète tête engagée partie moyenne. Le monitorage est repris et la sage-femme observe le tracé (Chap. 28-Q10).
a.
Que pensez-vous de ce tracé?
b.
Quelle décision prenez-vous?
L’enfant pèse 3 990 g et a un Apgar à 3-5-7. Le pH artériel est à 6,87 et le pH veineux à 6,93. Il est transféré en néonatologie.
c.
Pour quelle raison?
d.
La surveillance de ce déclenchement a-t-elle été correcte?

29

1
Quel est, en France, le taux d’accouchement par voie basse avec extraction instrumentale?
2
Citez trois indications maternelles d’extraction instrumentale.
3
Citez trois indications fœtales d’extraction instrumentale.
4
Citez quatre conditions qui doivent être impérativement remplies avant une prise de forceps sur une présentation céphalique.
5
Citez 3 éléments qui doivent être impérativement vérifiés par le toucher vaginal lors de la prise du forceps avant l’extraction.
6
Citez trois complications maternelles des extractions instrumentales.
7
Citez trois complications fœtales des extractions instrumentales.
8
Mme M. a 30 ans. Elle a accouché d’une fille de 3 560 g avec un forceps et une épisiotomie. Deux ans après, elle a accouché d’un garçon de 3 200 g après un forceps et une épisiotomie. Il y a eu une déchirure du col. La grossesse actuelle a été marquée par une prise de poids de 20 kg chez une femme déjà obèse et une hypertension modérée, traitée par Aldomet®.À 39 semaines, elle arrive en urgence. Elle pèse 100 kg pour 1,65 m. La présentation est céphalique haute et mobile, la tension à 16/10. Elle est en travail, poche des eaux rompue. Le liquide est clair. La radiopelvimétrie faite pendant la grossesse montre un Magnin à 24,6. Elle arrive à complète dilatation facilement, mais la tête est en OIDP mal fléchie, engagée à la partie haute de l’excavation et stagne malgré de bonnes contractions.
a.
Que proposez-vous pour hâter l’accouchement?
b.
La femme demande si les positions debout, accroupie ou latérale en fin de travail n’aurait pas permis d’éviter l’extraction instrumentale. Que lui répondez-vous?
c.
Elle vous demande si la péridurale n’augmente pas le taux d’extractions instrumentales. Que répondez-vous?
d.
Elle est surprise qu’il n’y ait pas de pédiatre et demande s’il ne faut pas exiger la présence d’un pédiatre à chaque fois que l’on fait une extraction instrumentale. Que répondez-vous?
9
Mme G. a 31 ans. Lors de sa première grossesse elle a fait une fausse couche à 8 semaines traitée médicalement. La grossesse actuelle est normale. Elle fume 10 cigarettes par jour. La recherche du streptocoque β est négative. Elle rentre en travail spontanément à 38 SA. À 5 cm la poche des eaux se rompt et le liquide est clair. À 10 h 50 le col est à 9 cm, la présentation est en droite transverse et le rythme cardiaque est le suivant (Chap. 29-Q9).
a.
Analysez le tracé.
b.
Quelle conduite proposez-vous?À 11 h 18 l’obstétricien est appelé. La femme est à dilation complète, la présentation en droite transverse mal fléchie. Il fait un forceps qui permet la naissance à 11 h 28 d’un enfant de 3 080 g, Apgar 5-7-9, lactates à 15,20 mmol/L. Il a une paralysie faciale droite et est transféré en néonatologie.
c.
Les soins prodigués à Mme G. et à son enfant vous paraissent-ils optimaux? Justifiez votre réponse?

30

1
Citez les avantages de l’épisiotomie médio-latérale.
2
Quel est le moment idéal pour réaliser une épisiotomie?
3
Citez les indications habituelles de l’épisiotomie.
4
Les avantages de la pratique de l’épisiotomie sont
a.
prévenir les déchirures compliquées
b.
prévenir l’incontinence d’urine
c.
prévenir la dyspareunie
d.
simplifier les accouchements ultérieurs
e.
prévenir l’apparition ultérieure d’un prolapsus?
5
Le massage périnéal avant ou pendant le travail permet-il d’éviter les épisiotomies?
6
La déchirure du 2e degré dite de périnée complet comporte
a.
une lésion de la muqueuse vaginale, de la peau du périnée et des muscles superficiels du périnée
b.
une lésion de la muqueuse vaginale, de la peau du périnée, des muscles du périnée et du sphincter anal
c.
une lésion de la muqueuse vaginale, de la peau du périnée, des muscles périnéaux, du sphincter anal et de la muqueuse rectale
d.
une déchirure du vagin et du col utérin
e.
une atteinte isolée du sphincter anal?
7
Quels sont les facteurs de risque d’une déchirure du périnée?
8
Mme D. vient d’accoucher à 3 h du matin d’un enfant de 4 000 g. Malgré les soins que vous avez pris pour le dégagement de l’épaule postérieure, il s’est produit une déchirure du 3e degré.
a.
Pourquoi dites-vous que c’est une déchirure du 3e degré?
b.
Vous vous reprochez de n’avoir pas fait une épisiotomie? Est-ce que la pratique large de l’épisiotomie fait diminuer le taux de déchirures du 3e degré?
c.
Vous n’avez jamais réparé une déchirure du 3e degré. Que faites-vous?
d.
Quelle(s) complication(s) risque Mme D.?
e.
Quels soins périnéaux proposez-vous après l’intervention?
f.
Quel régime alimentaire lui proposez-vous après l’intervention de réparation?
g.
Quel traitement complémentaire est utile après la chirurgie de réparation de cette déchirure?

31

1
Quel est, en France en 2008, le taux moyen de césarienne pour 100 naissances?
2
Quelle est la mortalité maternelle par césarienne?
3
Citez trois indications fréquentes de césarienne prophylactique au 9e mois.
4
Citez trois causes fœtales fréquentes de césarienne au cours du travail.
5
Chez une femme déjà césarisée, citez trois indications fréquentes de césariennes itératives prophylactiques.
6
Citez les éléments qui, chez une femme césarisée, font dire qu’elle est à risque infectieux.
7
Après une césarienne, l’antibiothérapie est
a.
systématique
b.
prescrite pendant 10 jours s’il y a un facteur de risque
c.
prescrite en flash s’il y a un facteur de risque
d.
pas indiquée s’il n’y a pas de signe infectieux?Indiquez la proposition exacte.
8
Citez trois causes de morbidité fœtale après césarienne.
9
Mme K., 30 ans, a eu une fille en 1975 qui pesait 2 700 g et une deuxième fille en 1980 qui pesait 3 620 g.Elle a eu une phlébite en post-partum. Elle pèse 52 kg pour 1,53 m. La grossesse actuelle s’est bien déroulée jusqu’à 31 semaines. Elle pèse alors 60 kilos. Il existe une glycosurie, la glycémie est à jeun à 7,2 nmol/L. Elle est mise à l’insuline.Le 13 décembre, elle est à 38 semaines 1/2, le diabète est bien équilibré, l’enfant est estimé à 3 500 g. Le col est long, épais, perméable à 1 doigt. La tension artérielle est normale ainsi que le rythme cardiaque fœtal. La radiopelvimétrie montre un bassin transversalement rétréci avec un Magnin à 21,6.La présentation est céphalique.
a.
quelle conduite proposez-vous? Déclenchement, césarienne, expectative? Justifiez votre réponse.La patiente entre en travail le 17 décembre. Elle arrive péniblement à complète dilatation après 14 heures de travail. La présentation est en OIGA fixée haute non engagée. La poche des eaux a été rompue à la 7e heure, le liquide est clair :
b.
examinez le tracé de monitorage (Chap. 31-Q9).
c.
quelle conduite proposez-vous?
d.
quelles prescriptions faites-vous dans les suites?
10
Mme C., 28 ans, a une cardiomyopathie découverte en 1994. Elle est traitée amniodarone (Cordarone®) 1 cp par jour et de la Digoxine® 1 cp par jour.En 1997, à 5 mois de grossesse, elle a fait une décompensation cardio-respiratoire sur embolie pulmonaire. L’enfant est mort in utero, une césarienne a été faite pour coagulopathie intravasculaire disséminée. La grossesse actuelle est marquée par une infection urinaire traitée à 19 semaines. À 34 semaines, la hauteur utérine est à 28 cm, le BIP à 78. À 35 semaines, la cardiopathie est équilibrée, le BIP à 80 mm, il n’y a pas de signe de souffrance fœtale :
a.
quelles modalités prévoyez-vous pour l’accouchement et à quelle date?
b.
quelles prescriptions faites-vous en plus du traitement cardiologique, du lever précoce et des bas à varices?
11
Citez les complications opératoires de la césarienne les plus fréquentes dont vous devez prévenir les femmes.
12
Citez les complications postopératoires de la césarienne les plus fréquentes dont vous devez prévenir les femmes.

32

1
L’état de mort apparente
a.
comporte un ralentissement ou un arrêt des battements cardiaques
b.
correspond à un score d’Apgar < 3 à 1 minute de vie
c.
est la conséquence d’une asphyxie périnatale
d.
est imprévisible
e.
est irréversible?
2
La désobstruction des voies aériennes inférieures (trachéo-broncho-aspiration)
a.
n’est jamais pratiquée avant ventilation au masque et au ballon
b.
n’est possible qu’après intubation trachéale
c.
est obligatoire en cas d’état de mort apparente avec liquide méconial
d.
est indiquée secondairement en cas d’encombrement trachéo-bronchique
e.
est pratiquée sous endoscopie trachéo-bronchique?
3
La réanimation en salle de travail d’un nouveau-né prématuré
a.
s’appuie sur le score d’Apgar
b.
est moins souvent nécessaire que chez un enfant à terme
c.
est souvent compliquée par un liquide amniotique méconial
d.
nécessite un allongement du temps d’insufflation pour obtenir une aération pulmonaire satisfaisante
e.
justifie l’emploi d’une valve de pression expiratoire positive sur le circuit de ventilation manuelle?
4
Quand le liquide amniotique est teinté
a.
quel est le pourcentage de risque d’inhalation amniotique?
b.
que faites vous si le nouveau-né est vigoureux, a un bon tonus et des mouvements respiratoires efficaces?
c.
que faites vous si le nouveau-né est déprimé avec mouvements respiratoires faibles ou absents, un tonus diminué ou aboli, un cœur ralenti?



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