La vertigine traduce, nella maggioranza dei casi, una lesione monolaterale acuta del sistema vestibolare, molto spesso dei canali semicircolari periferici e, più raramente, del sistema vestibolare centrale, essenzialmente nei nuclei vestibolari bulbari e nell'archeocervelletto. Una causa brutale produce delle vertigini; la stessa causa ma progressiva produce uno squilibrio. La neuroplasticità cerebrale, l'arma suprema della terapia, è l'insidia della clinica. Gli squilibri sembrano essere la conseguenza di una lesione progressiva del sistema vestibolare periferico o centrale: uno schwannoma del nervo vestibolare, una lesione minima o progressiva dei nuclei vestibolari o del cervelletto o una lesione minima dei canali semicircolari o dei sistemi centrali; può trattarsi di una lesione bilaterale, come una lesione ototossica, o di una lesione del sistema otolitico. A volte, si tratta di una lesione multisensoriale, come avviene spesso nel soggetto anziano. Può trattarsi di una vertigine molto breve, di alcuni secondi, sempre di meno di un minuto, parossistica (che evolve come un'onda), con una latenza di alcuni secondi, un massimo e un parossismo raggiunto in dieci secondi, molto spesso posizionale. Questa vertigine posizionale parossistica benigna costituisce il 34% delle vertigini e degli scompensi; essa è la conseguenza dei depositi di otoliti provenienti dall'utricolo in uno dei canali semicircolari. Il paziente può essere guarito immediatamente con una manovra terapeutica. È possibile la recidiva. Più di un paziente su 20 avrà avuto, una volta almeno nella vita, l'esperienza di una vera vertigine di questo tipo. In altri casi, la vertigine è accompagnata da ronzii all'orecchio, da una sordità e da una sensazione di pienezza dell'orecchio; è la classica malattia di Ménière con le sue numerose diagnosi differenziali denominate, in modo oggi desueto, sindromi menieriformi. Talvolta, si tratta di una vertigine rotatoria clamorosa che dura giorni e giorni e si sospetta, prima di tutto, una nevrite vestibolare. Questa diagnosi meno conosciuta, sorta di sindrome di Guillain-Barré del nervo vestibolare, merita tutta la nostra attenzione, in quanto risponde a terapie farmacologiche completamente differenti da quelle della malattia di Ménière, alle quali si aggiunge ormai una rieducazione dell'equilibrio. Si può trattare, a volte, di uno squilibrio e, a volte ancora, di una paura di perdere l'equilibrio, in cui la rieducazione vestibolare e la psicoterapia comportamentale hanno un loro ruolo. La vertigine è, quindi, un mondo diagnostico molto eterogeneo, dalle soluzioni terapeutiche molto varie. Le insidie diagnostiche di una classificazione esagerata sono ovunque.