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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale - 04/08/14

[40-970-A]  - Doi : 10.1016/S0246-0424(14)57367-0 
A. Gainant a, b,  : Professeur des Universités en chirurgie digestive, M. Mathonnet b : Professeur des Universités en chirurgie digestive
a Faculté de médecine de Limoges, 2, rue du Docteur-Marcland, 87000 Limoges, France 
b Chirurgie digestive générale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France 

Auteur correspondant.

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Riassunto

L'exérèse chirurgicale complète, R0 constitue le seul traitement des cancers de la vésicule biliaire autorisant des survies prolongées. Le mauvais pronostic de ces cancers est lié à la précocité de l'envahissement du parenchyme hépatique et de l'extension ganglionnaire. L'étendue de l'exérèse prend en compte l'infiltration du parenchyme hépatique, des viscères voisins et la dissémination lymphatique. Pour les tumeurs de stade pT1a, la cholécystectomie simple constitue une exérèse carcinologique. Pour les stades supérieurs non métastatiques, la résection du parenchyme hépatique adjacent au lit vésiculaire est indiquée. Il peut s'agir d'une résection limitée au lit vésiculaire sur une épaisseur de 2 cm, d'une bisegmentectomie 4b-5, pouvant être étendue au segment 6 ou d'une hépatectomie droite élargie au 4 en cas d'envahissement du hile hépatique. La résection de la voie biliaire principale nécessite alors une anastomose biliodigestive. L'extension au duodénum ou au pancréas impose une duodénopancréatectomie céphalique, qui permet aussi d'effectuer une lymphadénectomie portale rétropancréatique. Celle-ci doit être associée à la résection hépatique dès lors que le stade est supérieur à T1a et que les ganglions du pédicule hépatique sont atteints. Elle emporte les ganglions du pédicule hépatique, et les ganglions rétropancréatiques, mais nécessite une duodénopancréatectomie céphalique ou au mieux un décollement rétroduodénopancréatique. Ces interventions étendues sont cependant grevées de taux de morbidité et de mortalité élevés qui les font réserver à de rares patients de moins de 70 ans, sans comorbidité, ayant un état nutritionnel convenable. Lorsque le cancer n'a été découvert que secondairement après une cholécystectomie pour lithiase, la nécessité d'obtenir une résection R0 conduit à réintervenir pour effectuer l'exérèse adaptée dès lors que le stade est supérieur à T1a. Le pronostic est corrélé à l'extension ganglionnaire et au caractère complet de l'exérèse. Lorsque l'exérèse n'est pas réalisable, les traitements palliatifs relèvent en premier lieu des méthodes endoscopiques.

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Mots-clés : Cancer de la vésicule biliaire, Cholécystectomie, Bisegmentectomie 4-5, Lymphadénectomie portale, Hépatectomie droite élargie


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