La pose de stimulateur phrénique intradiaphragmatique sous cœlioscopie à des patients SLA avec hypoventilation alvéolaire pourrait permettre de retarder une ventilation non invasive. Pour cette étude, nous avons défini un protocole d’anesthésie en fonction d’impératifs : décurarisation lors de la stimulation du diaphragme, pas de contre-indication ou effet aggravant sur la SLA. Nous avons utilisé un curare (accord CPP) à l’induction (intubation facilitée et risque d’hypotension minorée [1Cons SFAR 1999.

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]). La succinylcholine étant contre-indiquée dans la SLA, le rocuronium a été retenu pour sa réversibilité immédiate et totale par le sugammadex [2 Med Princ Pract 2013 ;  22 : 304-306

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. L’objectif de l’étude était d’évaluer la tolérance du rocuronium et sugammadex chez des patients SLA.

Une étude observationnelle rétrospective a été menée sur 30 patients consécutifs entre oct 2012 et fév 2014. Le monitorage de la curarisation comportait 2 curamètres TOF-Watch^® (un à l’adducteur du pouce, un au muscle sourcillier). Les patients étaient endormis en AIVOC rémifentanil propofol, puis curarisés par du rocuronium 0,6mg/kg (n=26), ou 1,2mg/kg en séquence rapide (n=4). Après visualisation et stimulation du diaphragme par le chirurgien, le sugammadex était injecté en fonction de la réponse au Td4 (train de 4) ou au PTC (compte post-tétanique). La curarisation était réévaluée à 1, 2 et 5min, la contraction du diaphragme mesurée et visualisée.

Avant la curarisation, la mesure du ratio T4/T1 était impossible chez 69 % des patients (23 % (n=7) n’avaient aucune réponse à l’adducteur du pouce, 46 % (n=14) avaient 4 réponses trop faibles malgré la calibration). Les doses de Sugammadex étaient respectivement de 2mg/kg (n=11), 4mg/kg (n=4) ou 16mg/kg (n=15). La décurarisation était observée à 2min avec une récupération de 4 réponses au Td4 et un ratio T4/T1 comparable à celui avant curarisation. Lors de la stimulation, la contraction diaphragmatique était jugée satisfaisante par le chirurgien dans les mêmes délais. Trois patients ont eu une complication respiratoire à J0 (1 embolie pulmonaire, 1 carbothorax, 1 hématome du diaphragme), 1 à j5 (pneumopathie). Aucune complication n’a été rattachée au curare ou au sugammadex.

Le sugammadex a permis une décurarisation rapide des patients SLA dans des délais courts sans incidents. Nous avons eu des difficultés à évaluer la curarisation ce qui n’est pas rapporté dans la littérature, mais ces patients étaient à un stade relativement avancé de la maladie (73 % d’atteinte des membres supérieurs). L’utilisation de sugammadex est particulièrement intéressante pour pallier ces défauts de mesure du ratio T4/T1 rendant incertaine la décurarisation. Ce d’autant que ces patients qui présentent souvent une atteinte bulbaire et une insuffisance respiratoire sont particulièrement sensibles à une curarisation résiduelle après extubation.

L’utilisation de rocuronium et sugammadex peut être proposée en raison des difficultés de monitorage de la curarisation et des risques liés à une curarisation résiduelle chez les patients SLA.