Le diagnostic de l'incontinence urinaire (IU) est clinique : l'interrogatoire différencie une incontinence urinaire à l'effort (IUE), une incontinence par urgenturie (IUU) (hyperactivité vésicale) et une incontinence urinaire mixte (IUM). Cette distinction est essentielle car les stratégies thérapeutiques sont différentes. La physiopathologie est complexe, multifactorielle. Certes la grossesse, l'accouchement, l'âge, un certain degré de prédisposition génétique tissulaire et le surpoids sont des facteurs de risque avérés, mais on ne connaît pas encore les mécanismes précis aboutissant à la genèse de tel ou tel type d'incontinence. Hormis les rares cas où une pathologie organique sous-jacente (neurologique ou urogynécologique) est suspectée et après avoir éliminé une infection urinaire et un résidu postmictionnel, un traitement de première ligne peut être proposé sans exploration urodynamique préalable. Pour l'IUE, la rééducation (exercices de contraction volontaire des muscles périnéaux) est recommandée en première intention, éventuellement associée à une réduction pondérale. Pour l'hyperactivité vésicale, la rééducation (techniques comportementales, exercices de contraction musculaires et électrostimulation) et les anticholinergiques (plus ou moins estrogènes locaux après la ménopause) constituent les traitements de première ligne, éventuellement associés à une réduction pondérale. En cas d'échec d'un traitement de première ligne, une exploration urodynamique est indiquée. Pour l'IUE, après échec de la rééducation, une chirurgie est proposée avec mise en place d'une bandelette sous-urétrale (BSU). En cas d'échec, d'autres alternatives sont discutées : injections/ballonnets para-urétraux, sphincter artificiel. Pour l'hyperactivité vésicale, en cas d'échec des anticholinergiques, on peut proposer à la patiente une neuromodulation (sacrée ou du sciatique poplité interne) ou des injections intradétrusoriennes de toxine botulique. Quel que soit le type d'incontinence, les femmes qui présentent une IU en cours de grossesse ou dans le post-partum peuvent se voir proposer une rééducation qui a montré son efficacité dans ces deux indications. En revanche, cette rééducation ne semble pas avoir d'effet protecteur à long terme.