Suivi à court terme (3 mois) après transplantation hépatique chez l'adulte (avec prise en charge du rejet aigu) - 01/01/02
François Baudin : Praticien hospitalier, anesthésiste-réanimateur
Denis Bernard : Praticien hospitalier, anesthésiste-réanimateur
Filomena Conti : Assistante hospitalo-universitaire
Service du professeur Houssin, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris France
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Résumé |
La transplantation hépatique (TH) est devenue une thérapeutique courante depuis 1980. L'amélioration de la survie a été spectaculaire, passant à 80 % à 1 an et 60-70 % à 5 ans. En France, le nombre de TH réalisées est actuellement de l'ordre de 700 à 800 par an. Depuis 1990, l'offre des greffons est devenue insuffisante du fait de l'élargissement des indications et des refus de prélèvements. Améliorer le nombre des prélèvements, multiplier les « greffons partagés », favoriser le don de donneurs vivants, recourir à des greffons « marginaux » est actuellement un souci majeur des transplanteurs.
Les complications précoces, survenant au cours des 3 premiers mois, sont responsables des deux tiers des décès, environ.
La mortalité immédiate, de l'ordre de 5 à 10 %, est dominée par l'hémorragie périopératoire, la non-fonction primaire du greffon, les défaillances multiviscérales et l'infection. L'âge du receveur, la gravité de la maladie initiale, la fonction rénale, la présence d'une infection, l'hospitalisation en unité de soins intensifs ou la nécessité d'une assistance rénale ou ventilatoire représentent les facteurs prédictifs essentiels de la mortalité après TH. Non-fonction précoce du greffon et thrombose de l'artère hépatique nécessitent la retransplantation en urgence, dont les résultats sont 10 à 20 % inférieurs à la première TH. Une surveillance étroite a lieu pendant cette période, afin de détecter précocement la survenue de ces complications.
Entre j7 et j21, le rejet aigu et les complications chirurgicales (vasculaires et biliaires, surtout) dominent le suivi postgreffe. Les traitements immunosuppresseurs ont néanmoins encore d'importantes limitations : l'incidence du rejet aigu reste élevée (30 à 50 %) ; on est encore loin d'atteindre un état de tolérance spécifique ; la prévalence du rejet chronique reste de l'ordre de 5 % en TH ; les immunosuppresseurs actuels comportent des effets secondaires réduisant la qualité de vie et la survie à long terme des patients. De nouveaux immunosuppresseurs sont apparus : ciclosporine micronisée (Néoral®), tacrolimus, mycophénolate mofétil, sirolimus et rad, anticorps antirécepteur de l'IL2 (basiliximab et daclizumab). La philosophie de l'immunosuppression change : la réduction du rejet aigu à court terme n'est plus le seul enjeu. La réduction des effets secondaires à moyen et long terme (en particulier effets secondaires des corticoïdes, néphrotoxicité des anticalcineurines, risque de néoplasie) est devenue une préoccupation essentielle.
Au-delà, le risque de récidive de la maladie initiale (hépatites B et C, cancers) les infections et le risque néoplasique, cancers de novo, dominés par les syndromes lymphoprolifératifs, les cancers cutanés et les cancers des voies aérodigestives supérieures chez les alcooliques ainsi que la récidive de cancers traités avant la TH dominent le suivi.
Mots-clés : transplantation hépatique, hémorragie périopératoire, complications liées au greffon, insuffisance rénale
Plan
- Anatomie du foie et des voies biliaires
- D. Castaing, G. Pittau, A. Laurenzi
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