Résumé

Avec le développement de nouveaux traitements ciblés, ou biothérapies, dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le choix du traitement passe par un ensemble de critères généraux rigoureux et de critères spécifiques au malade traité. Les trois critères généraux sont : 1) les indications selon le respect de l’AMM ; 2) les recommandations des agences ou autorités de santé ; 3) le choix personnel du praticien et du service hospitalier, car ces biothérapies sont toutes de prescription hospitalière initiale, a fortiori en cas d’administration intraveineuse. En France, à ce jour, le coût n’est pas actuellement pris en compte par les tutelles.

Sont donc à évaluer : 1) les caractéristiques du patient (âge, sexe, choix de procréation, état veineux, contexte culturel, compliance et préférences) ; 2) ses comorbidités ; 3) l’activité de la maladie selon des critères validés comme le DAS28-VS ; 4) à quoi s’ajoutent d’autres caractéristiques de sévérité de la PR : caractère érosif, évolutivité structurale, présence de biomarqueurs (facteur rhumatoïde et anticorps antipeptides citrullinés). Le choix va également dépendre des échecs aux thérapeutiques antérieures, définissant ainsi des choix de biothérapies.

Le rhumatologue a pu et doit choisir parmi plusieurs types de traitements disponibles chronologiquement : agents anti-TNF⍺ (infliximab, étanercept, adalimumab), anticorps (Ac) anti-IL-1ra (anakinra), Ac anti-CD20 (rituximab), régulateur de la costimulation (abatacept), et cette année, Ac anti-IL-6R (tocilizumab). Leurs caractéristiques, leurs voie et rythme d’administration sont à prendre en compte, surtout les données de pharmacovigilance, le recul disponible améliorant la sécurité d’emploi. Comme pour un antibiotique, on peut ainsi proposer de commencer par le plus ancien, en l’absence d’informations en termes de différences d’efficacité selon la phase évolutive de la PR. Cette attitude est conforme au principe de précaution.

Si on souhaite sortir d’un schéma dicté par l’ordre d’apparition chronologique des biothérapies, on peut faire appel, en première ligne, à un schéma basé sur la physiopathologie actuelle de la PR et distinguer la PR débutante, au cours de laquelle la réaction immunologique B/T à un ou des antigènes est au premier plan, et les PR anciennes, pour lesquelles une réaction inflammatoire chronique non spécifique entretient la maladie articulaire. Dans les PR débutantes avec taux élevés d’autoanticorps (facteur rhumatoïde, ACPA…) et/ou signes extra-articulaires, une biothérapie anti-B (CD20) serait instituée en priorité. Les PR avec taux modéré d’autoanticorps ou séronégatives relèveraient en premier lieu d’un inhibiteur des cosignaux d’activation (CTLA4-Ig abatacept). Les PR anciennes érosives seraient candidates à un traitement anti-inflammatoire puissant délivré par les agents anti-TNF⍺ ou un Ac anti-IL-6R (tocilizumab). Un tel schéma demande à être affiné par des études contrôlées comparant les différentes biothérapies entre elles, dans des PR récentes et dans des PR anciennes, avec un produit de référence qui serait non pas le méthotrexate, mais un agent anti-TNF⍺. L’AMM de ces produits propose la prescription d’une biothérapie d’emblée en cas de forme débutante « active et sévère ».

Il n’y a pas actuellement de biomarqueurs susceptibles d’aider au choix. On pourrait imaginer aussi que des données de pharmacogénétique puissent à terme être disponibles. Ces choix vont encore se compliquer avec l’arrivée d’autres agents anti-TNF : le certolizumab pégylé et le golimumab. Il faut suggérer à nos tutelles de subventionner à l’échelle institutionnelle des essais « face à face » de deux biothérapies, dont un agent anti-TNF de référence, et des essais pragmatiques comparant les biothérapies entre elles, par exemple en seconde ligne.

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