Installation du patient
Décubitus dorsal, en léger proclive, la tête est posée sur un rond de silicone qui la maintient mais permet une certaine mobilisation (Figure 1).
Champ opératoire
► | Protection cornéenne : c’est une précaution importante, elle peut se faire : ⊳ | pour certains : très simplement par un collyre protecteur de type méthylcellulose ; | ⊳ | une protection plus complète peut être assurée par la mise en place de coques protectrices (métalliques par exemple). La face concave en contact avec le globe oculaire est enduite de pommade ophtalmique (Sterdex®) [ Figure 2]. |
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► | Désinfection : comme dans toute chirurgie de la face, la protection cornéenne par collyre méthylcellulosique est systématique avant d’effectuer le champ opératoire. Les solutions incolores (Hibitane®) sont souvent préférables aux produits colorés (Bétadine®) qui modifient les colorations tissulaires… |
Anesthésies
1.Avec la collaboration du Dr Bernard Fontes et du Dr Didier Samson. Anesthésie locale, associée ou non à une sédation
Elle est la plupart du temps possible, surtout en cas de geste simple (exemple : blépharoplastie supérieure seule). Elle a la faveur de nombreux chirurgiens.
La sédation ne doit pas pallier une insuffisance de l’anesthésie locale, elle a pour but d’améliorer le confort du patient, elle doit être légère et ne pas déprimer la respiration. Elle doit permettre un contact avec le patient au prix d’un stimulus modéré (par exemple une pression de la main). En tout état de cause, elle doit être envisagée sous contrôle (monitorage par oxymétrie de pouls).
Anesthésie générale
Elle présente de très nombreux avantages depuis les progrès des techniques, qui ont éliminé la plupart des effets néfastes qui lui étaient attribués. Ne pas oublier que les sédations plus ou moins profondes sont considérées par la plupart des anesthésistes réanimateurs comme des anesthésies générales, même s’il n’y a pas d’intubation trachéale. Le terme de « neuroleptanalgésie » ne doit plus être employé, car les drogues qu’elle suppose (neuroleptiques) ne sont plus utilisées.► | La consultation d’anesthésie programmée suffisamment à l’avance, qui peut déboucher sur des explorations nécessaires et utiles, est un élément important pour l’optimisation de l’environnement de sécurité du patient et du rapport bénéfice/risque. Elle participe grandement à la mise en confiance et au climat de sérénité indispensable au confort du patient. |
► | L’anesthésie générale permet une chirurgie parfaitement ambulatoire, dans des conditions de sécurité maximales, et apporte un confort indiscutable à la fois au patient et au chirurgien. L’intubation nasotrachéale n’a plus les inconvénients qu’on lui connaissait et offre une parfaite sécurité peropératoire. |
► | Meilleur confort : immobilité parfaite, absence de contractures et/ou de dorsalgies en cours ou en fin d’intervention. |
► | Meilleure sécurité : ⊳ | monitorage cardiaque avec dépistage rapide d’un trouble du rythme, d’un trouble de la repolarisation, débouchant sur un traitement immédiat et efficace ; | ⊳ | monitorage respiratoire par oxymètre et capnographe permettant de travailler en « normoxie/normocapnie » grâce à un réglage précis des respirateurs modernes à mode ventilatoire non invasif ; | ⊳ | l’intubation trachéale correctement évaluée en préopératoire, loin d’être un handicap, ne pose pas de problème et offre une sécurité supplémentaire. La protection dentaire, la qualité des sondes à ballonnet gonflable basse pression vérifiée par endo-test ont éliminé ses effets néfastes ; | ⊳ | l’utilisation du masque laryngé est une alternative intéressante ; | ⊳ | lors des sédations profondes avec ventilation spontanée, l’apport d’oxygène peut être dangereux en cas de dépression respiratoire : l’oxymétrie reste à 100 % longtemps, le CO2 s’accumule, et lorsque la saturation en O2 baisse, elle baisse très rapidement. L’hypoxémie associée à l’hypercapnie fait alors courir le risque d’accident cardiovasculaire et majore les risques de saignement et d’hématome. Il y a aussi un risque potentiel de régurgitation peropératoire. |
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► | Meilleures suites opératoires : ⊳ | absence de stress (protection peropératoire) ; | ⊳ | élimination très rapide des drogues modernes (remifentanyl-propofol). On n’utilise plus de NO2 ou de curares ; | ⊳ | réveil rapide, calme, d’excellente qualité. Absence de nausées. |
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► | Totalement compatible avec la chirurgie esthétique ambulatoire, à condition de respecter les règles et les contre-indications connues de tous depuis longtemps en chirurgie ambulatoire. |
Infiltration
Elle doit être systématique, en dehors de contre-indications très rares (allergies ou hypersensibilité). Évidente en cas d’anesthésie locale, c’est un complément indispensable de l’anesthésie générale.► | La plus simple : association de Xylocaïne® et d’adrénaline. |
► | La plus moderne : association de Chibrocaïne® (ropivacaïne) ou Naropeine® (levobupivacaïne), adrénaline diluée et Catapressan®. |
Elle permet une hydrodissection précieuse, une réduction du saignement facilitant l’hémostase, une analgésie prolongée du site opératoire.
L’infi ltration est menée doucement, à l’aide d’une aiguille 25 G ou 30 G sans pression excessive, et très prudemment dans les plans les plus profonds.
Instruments de base
► | L’instrumentation est simple, mais les instruments sont fins ( Figure 3). |
► | Les gestes associés demandent l’utilisation d’outils spécifiques : ⊳ | instruments d’endoscopie pour les liftings endoscopiques ; | ⊳ | instruments de lifting : décolleurs-rugines, écarteurs éclairants ( Figure 4) ; | ⊳ | instrumentation pour lipostructure® : canules classiques de 3 mm non tranchantes et canules fines de 2 mm ( Figure 5). |
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Aides techniques
► | Loupes binoculaires ( Figure 6). D’utilisation superflue pour certains, on ne peut s’en passer lorsqu’on les a essayées et qu’on les emploie, car la vue magnifiée apporte une incomparable sécurité de dissection. |
► | Lumière froide : ⊳ | fixée aux écarteurs de lifting ; | ⊳ | partie intégrante de l’instrumentation endoscopique ; | ⊳ | sur casque frontal ( Figure 7) : c’est un bon complément des loupes binoculaires, toujours précis, avec réglage parfait ; c’est une « économie » ergonomique qui libère au moins une main dans l’équipe chirurgien-assistant opératoire. |
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Systèmes de coagulation
► | Bipo laire ( Figure 8) : nécessite une pince adaptée ; |
► | Monopolaire avec pointe fine (type « Colorado® » ou Valley Lab® ( Figure 9) et réglage précis (20 à 30 W). Combinée à l’hydrodissection, la coagulation monopolaire moderne à la pointe fine, maniée prudemment et sous loupe, n’est plus dangereuse. |
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