La place de la chirurgie, un temps contesté, dans la prise en charge des cancers du sein est revenue actuellement au premier rang des moyens thérapeutiques.

Le vieux dicton « Il n’y a pas de guérison des tumeurs solides sans un contrôle local correct » garde toute sa valeur et le risque de récidive reste constamment augmenté dans toutes les études où ce contrôle local n’a pas été satisfaisant.

Cependant la chirurgie, comme toutes les disciplines cancérologiques, change. Le chirurgien n’est plus le seul acteur et les moyens thérapeutiques multiples imposent la confrontation des points de vue. La vision totalitaire de l’acte chirurgical a fait place à la vision plus démocratique de la multidisciplinarité. Cependant, ne nous y trompons pas, ce n’est pas parce que les chirurgiens ne passent plus les premiers dans tous les cas que leur rôle a diminué, au contraire.

La chirurgie a fait des progrès techniques depuis la fin du 19^e siècle et l’intervention de Halsted. Une grande partie de ces progrès a été obtenue grâce au dépistage précoce et si la taille moyenne des cancers consultant pour la première fois à l’Institut Curie en 1981 était de 4,3 cm de diamètre, la taille moyenne en 2007 était de 1,64 cm. Par nécessité nos techniques ont du changer. Le traitement conservateur réalisé dès les années 60 avec succès a été validé par de multiples essais thérapeutiques et la « révolution du ganglion sentinelle » au milieu des années 90 a permis d’éviter des curages ganglionnaires inutiles tout en évitant la survenue des « gros bras ».

Cependant les progrès chirurgicaux ne sont pas terminés. Ils portent principalement sur :

La prévision de réponse au traitement

Tout le monde accepte actuellement cette notion de prévision de réponse, surtout depuis l’apparition de thérapies ciblées.

Ce concept a été principalement développé par les oncologues médicaux, mais que fait le chirurgien avant d’opérer une patiente ? Il évalue en fonction de la taille de la tumeur et de la taille du sein, la qualité du résultat esthétique qu’il prévoit.

Cette « anticipation » de la réponse au traitement chirurgical n’est ni plus ni moins qu’une évaluation de la prédiction de réponse à son traitement.

Il va donc choisir en fonction de son évaluation prévisionnelle du résultat esthétique, le tracé des incisions, il va éventuellement proposer un geste de chirurgie oncoplastique d’emblée, afin de ne pas être ultérieurement confronté à la prise en charge des séquelles esthétiques des traitements conservateurs (SETC).

Cette discipline de l’Oncoplastie a considérablement progressé depuis les 20 dernières années et elle est maintenant de pratique routinière dans les centres experts. On peut en fait la résumer à cette phrase : « Une technique par quadrant ».

Le chirurgien saura aussi reconnaître les mauvaises indications de ce traitement conservateur, celles qui vont donner de mauvais résultats esthétiques après l’intervention, résultats qui seront aggravés et fixés par l’irradiation. Il lui faudra donc savoir faire accepter aux patientes le geste d’amputation du sein indispensable au contrôle de la maladie.

C’est là que la multidisciplinarité est indispensable, en effet il faut savoir refuser à une patiente une reconstruction immédiate si l’on sait qu’une irradiation est indispensable au décours de l’intervention et rassurer la patiente sur les possibilités de reconstruction secondaire.

Enfin il faut débattre avec les oncologues médicaux pour savoir s’effacer devant le caractère indispensable d’un traitement néo adjuvant chez une patiente aux récepteurs négatifs, une prolifération élevée et des ganglions envahis, mais aussi s’imposer chez une patiente porteuse d’une tumeur volumineuse dont les récepteurs sont positifs, la prolifération faible et chez qui la réponse au traitement sera modérée, imposant une amputation après quelques mois de traitement, inutiles sur le plan de la conservation mammaire.

Les confrontations multidisciplinaires, obligatoires depuis le premier plan cancer, nous ont fait beaucoup progresser dans la compréhension des divers traitements et le nombre de malades à opérer n’a pas diminué ! Nous avons dû apprendre les principaux axes des techniques d’irradiation et des protocoles de chimiothérapie comme les oncologues médicaux et les radiothérapeutes ont dû apprendre les techniques chirurgicales !

La charge métastatique

Tous les chirurgiens savent, depuis leur premier geste chirurgical, qu’il y a des artères qui arrivent dans les organes et dans les tumeurs et qu’il y a des veines qui en partent.

Dans les années 80 certaines publications recommandaient une ligature primitive des vaisseaux avant toute manipulation tumorale. En dehors du fait qu’il s’agissait de techniques difficiles et hasardeuses, les résultats n’étaient pas probants en terme de survie et ces techniques sont tombées dans l’oubli.

Les recherches continuaient cependant et le problème principal était de trouver des marqueurs spécifiques permettant de distinguer les cellules tumorales de celles des lignées sanguines.

Il fallait également trouver les appareils permettant de faire ce tri de façon suffisamment sélective, mais pas trop.

C’est à l’aide des cytokératines que ces difficultés ont été surmontées.

Elles ont d’abord été utilisées dans le marquage des cellules tumorales dans les ganglions sentinelles (GS). L’identification des cellules immuno marquées dans les GS a donné lieu à une nouvelle classification où la présence de cellules immuno marquées est décrite en fonction de la technique d’identification employée, immuno marquage +/− RT Pcr per opératoire.

Les dernières publications 2009 insistent toutes sur la valeur péjorative de la découverte de GS porteurs de ces cellules immuno marquées et recommandent la pratique systématique d’un curage ganglionnaire axillaire complémentaire. Cependant l’analyse des ganglions axillaires prélevés en cas de GS positif ne comporte pas d’ultra stadification à l’heure actuelle et ceci devra faire l’objet de travaux futurs pour affiner au mieux cette charge métastatique.

Parallèlement au prélèvement ganglionnaire axillaire, l’étude des cellules circulantes sanguines et dans la moelle est passée en routine dans de nombreux centres. Le marquage des cellules se faisait initialement chez les patientes dont les tumeurs sur exprimaient Her 2, mais l’utilisation des cytokératines permet ces analyses chez toutes les patientes.

Certes les lourdeurs techniques et administratives, notamment le remboursement de ces actes, ralentissent leur utilisation au quotidien.

La corrélation entre l’éventuelle atteinte ganglionnaire axillaire et son importance, immunologique, inférieure ou supérieure à 0,2 mm associée à la présence de cellules circulantes définit ainsi la « charge métastatique » en réunissant les théories de Halsted et de Fisher.

Cependant il faut bien comprendre l’évolution de la prise en charge des patientes et du processus décisionnel afin de pouvoir présenter à nos patientes une prise en charge globale de leur traitement. La majorité des prélèvements se fait en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous le contrôle de l’opérateur. Il est donc indispensable que les chirurgiens continuent à jouer leur rôle dans cette prise en charge multidisciplinaire, meilleur garant du pronostic de nos patientes.

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