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Conclusion - 05/12/11

Doi : 10.1016/B978-2-294-71318-7.00024-1 
Jean-François Kempf, Daniel Molé

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Il convient en conclusion de rappeler quelques idées fortes concernant les ruptures de la coiffe des rotateurs de l’épaule et leur traitement.

Dans le domaine de l’anatomie, des progrès ont été faits ces vingt dernières années dans la description des différents constituants des articulations de l’épaule et en particulier de la morphologie endoarticulaire; l’arthroscopie y a grandement contribué. Des structures complexes comme l’intervalle des rotateurs, le labrum ou le complexe labrobicipital ont été mieux décrites, avec leurs variantes anatomiques.

Sur le plan fonctionnel, il faut insister sur la synergie existant entre les muscles de la coiffe et le muscle deltoïde pour maintenir le parfait centrage de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïdale de la scapula.

Des travaux récents confirment que les lésions de la coiffe des rotateurs sont fréquentes dans l’espèce humaine, mais elles ne sont pas toutes symptomatiques. Ces lésions s’expliquent par l’évolution de l’anatomie humaine lors des passages des hominoïdes à la bipédie impliquant une utilisation importante du membre supérieur.

Nous avons vu que l’histoire naturelle des ruptures de la coiffe des rotateurs étaient un petit peu mieux connue : elle semble se faire vers la dégradation progressive de l’unité tendinomusculaire; le rythme individuel de cette dégradation reste néanmoins incertain, ce qui rend difficile l’application de cette notion générale aux décisions cliniques quotidiennes.

Dans la démarche diagnostique, l’examen clinique garde une place fondamentale : il permettra de mettre en évidence des signes de souffrance des tendons de la coiffe et des signes spécifiques de ruptures tendineuses. Le score de Constant préconisé par la Société Européenne de Chirurgie de l’Épaule (SECEC) permettra ensuite d’attribuer une valeur fonctionnelle à l’épaule examinée.

Cette démarche diagnostique doit être complétée par une imagerie dont les progrès ont été considérables. Son rôle essentiel est d’apprécier le siège, la taille et le degré de rétraction de la rupture, ainsi que la trophicité du corps musculaire correspondant. Les différents travaux dans ce domaine confirment que l’arthroscanner et l’IRM sont les deux examens de base, et le choix entre les deux dépend essentiellement de la disponibilité des appareils. L’IRM a sans aucun doute un grand avenir et peut être associée à une arthrographie car elle est alors très performante pour détecter des petites ruptures ou des ruptures partielles du supra épineux. Quant à l’échographie, sa place est grandissante en raison de la qualité actuelle des instruments, mais elle reste opérateur-dépendant.

Concernant le traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs, la place du traitement conservateur et fonctionnel reste discutable et discutée : indiqué de principe pour certains, il est une perte de temps pour d’autres, à qui il reviendra d’évaluer le retentissement du délai sur l’extension de la lésion.

Le traitement chirurgical a quant à lui bénéficié des progrès de la chirurgie arthroscopique et nous observons un glissement progressif des techniques classiques à ciel ouvert vers les techniques sous contrôle endoscopique, qu’il s’agisse des techniques palliatives de décompression ou de ténotomie-ténodèse du chef long du biceps ou des réinsertions tendineuses.

Il faut néanmoins garder en mémoire que les résultats obtenus par l’arthroscopie ne sont pas supérieurs à ceux observés après chirurgie ouverte conventionnelle, en particulier en termes de pourcentage de cicatrisation, et les espoirs se tournent à présent vers les biothérapies, et en particulier les facteurs de croissance et, pour les plus grandes ruptures, vers des renforts qui pourraient améliorer la résistance mécanique des sutures, voire favoriser les processus de cicatrisation. Ces nouvelles voies doivent encore faire leurs preuves par des travaux prospectifs randomisés.

La classification des lésions est très importante, tant sur le plan thérapeutique que pronostique : il faut distinguer les ruptures partielles des ruptures transfixiantes.

Les ruptures partielles sont de trois types : superficielle, profonde et intra-tendineuse.

Les ruptures partielles superficielles sont d’origine essentiellement extrinsèque, liées au conflit sous-acromial si bien décrit par Neer, et une acromioplastie s’impose dans ce type lésionnel.

La rupture profonde, la plus fréquente, fait appel à un mécanisme causal plus diversifié : conflit postérosupérieur, traumatisme ou microtraumatismes répétés, lésion dégénérative.

Pour ces deux lésions, superficielle et profonde, un consensus s’est dégagé pour proposer une résection-suture lorsque la lésion dépasse 50 % de l’épaisseur tendineuse.

Les lésions intra-tendineuses sont les plus difficiles à objectiver et le diagnostic repose sur une arthro/IRM.

Les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs doivent être précisées par leur siège : touchant 1, 2 ou 3 tendons, par leur degré de rétraction et en Europe cette rétraction s’apprécie généralement en utilisant la classification de Patte distinguant les formes distales, intermédiaires et rétractées à la glène.

Quant à l’appréciation de la qualité des muscles, c’est l’importance de la dégénérescence graisseuse décrite par Gouttalier : une dégénérescence graisseuse sévère laisse peu de place à la réparation, les chances de cicatrisation étant faibles.

Pour les ruptures distales et intermédiaires, le débat actuel n’est plus la discussion d’une chirurgie ouverte ou sous arthroscopie, car l’immense majorité des chirurgiens de l’épaule a opté pour cette dernière, mais dans le choix de la technique arthroscopique : suture en simple rangée ou en double rangée.

Pour la première, plaident la simplicité et le moindre coût. Pour la technique en double rangée, les deux arguments principaux sont la solidité et la résistance des sutures et une meilleure reconstruction de la zone d’insertion sur le tubercule majeur de la nappe tendineuse («footprint»), avec le risque ischémique de sutures trop nombreuses et/ou trop serrées.

Des études prospectives s’imposent encore pour trancher et clore ce débat. Dans l’attente, l’opérateur conserve le choix!

Les lésions du subscapulaire méritaient un chapitre à part en raison de ses particularités anatomiques, cliniques et chirurgicales : pour les ruptures isolées, un abord chirurgical par voie delto-pectorale est préconisé par de nombreux auteurs mais une réparation arthroscopique est tout à fait possible même si elle est techniquement exigeante.

L’attention a été attirée par les auteurs français sur l’importance du chef long du biceps dans la genèse des douleurs d’épaule, tout particulièrement dans le cadre d’une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs. Dans ce cas, le long biceps n’est que rarement sain, ce qui explique qu’il soit très souvent voir systématiquement sectionné (ténotomie) soit réinséré (ténodèse). Ce geste de ténotomie/ténodèse du long biceps est d’ailleurs le traitement de choix lorsque les lésions de la coiffe des rotateurs sont inaccessibles à la réparation.

L’attitude à adopter vis-à-vis des ruptures larges, rétractées à la glène, ou massive, touchant au moins 3 tendons, est plus controversée : réparation au moins partielle de la rupture, en sachant qu’elle n’a que peu de chance de cicatriser, ou traitement palliatif reposant sur une ténotomie-ténodèse du Long Biceps, dont on connaît aujourd’hui l’efficacité durable.

C’est dans ces formes anatomiques que peuvent aussi être envisagées les techniques de renforcement ou de plastie.

Ces ruptures larges ou massives, si elles s’accompagnent d’un déficit fonctionnel important, peuvent aussi relever de lambeaux de substitution : lambeau du latissimus dorsi pour les ruptures postéro supérieures avec déficit de la rotation externe ou lambeau du grand pectoral pour les ruptures antérosupérieures avec déficit de la rotation interne. Ce sont les deux lambeaux les plus couramment proposés : ils ne s’adressent qu’aux patients jeunes et demandeurs ayant un bon muscle deltoïde.

Pour les patients les plus âgés, une prothèse totale inversée d’épaule peut aussi être envisagée dans la mesure où l’épaule est restée souple et l’élévation antérieure déficitaire. En cas de déficit de la rotation externe, le patient pourra bénéficier d’un transfert associé du latissimus dorsi.

Cette monographie se devait aussi d’envisager les complications possibles de la chirurgie de la coiffe des rotateurs et en particulier si celle-ci est arthroscopique. Il est en effet faux de considérer que cette technique est sans danger. Il faut se souvenir que l’installation du patient, le type d’anesthésie peuvent être en soi source de soucis pour le chirurgien. Les lésions vasculo-nerveuses sont quant à elles fort rares. Les ruptures de matériel ou encore les migrations d’ancres sont plus fréquentes. Les complications infectieuses sont devenues exceptionnelles, l’avantage principal de la chirurgie arthroscopique par rapport à la chirurgie conventionnelle étant d’en avoir diminué l’incidence.

Les récidives de rupture après réparation de la coiffe des rotateurs ont ensuite été détaillées car cela reste un problème important même si l’échec anatomique ne correspond pas systématiquement à un échec fonctionnel. Gardons en mémoire que la cicatrisation tendineuse est l’objectif fondamental d’une réparation, quelle qu’en soit la technique, et que la récidive doit être considérée comme un échec, quelqu’en soit le retentissement! Quelle que soit la technique utilisée, certains facteurs sont clairement identifiés comme péjoratifs pour le résultat anatomique : l’âge, la taille de la lésion et l’infiltration graisseuse préopératoire.

Ces reruptures ne nécessitent pas toujours une nouvelle intervention compte tenu de la bonne tolérance clinique. Une nouvelle suture arthroscopique peut être proposée chez un patient volontaire et motivé. Le délai de réintervention est un facteur significatif; le taux de cicatrisation est probablement inférieur à celui de la chirurgie primaire.

Lorsqu’une nouvelle réparation n’est pas envisageable, peuvent être discutés un lambeau musculaire ou même une prothèse totale inversée chez les plus âgés.

La coiffe des rotateurs est particulièrement sollicitée chez le sportif effectuant des gestes de lancer. C’est le conflit intra-articulaire postérosupérieur qui est le principal responsable des douleurs d’épaule du sportif et de lésions tendineuses qui peuvent être sévères. Si le traitement conservateur et fonctionnel doit être en premier lieu proposé, il n’est pas toujours couronné de succès et un traitement chirurgical arthroscopique peut être envisagé. Néanmoins aucune proposition thérapeutique chirurgicale n’apportera un résultat satisfaisant dans 100 % des cas. En fonction des auteurs et des lésions observées dans ce conflit postérosupérieur, peuvent être proposés un débridement simple des lésions, une résection suture de la rupture de la face profonde du supraépineux, une ténodèse du long biceps, une glénoïdoplastie.

Le dernier chapitre de cette monographie est consacré à une association lésionnelle complexe et difficile à traiter : celle d’une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs associée à une luxation récidivante antérieure. La question posée est la suivante : faut-il traiter l’instabilité et la rupture de coiffe dans le même temps ou l’une des deux seulement?

Autant que possible, il faut combiner les deux gestes, mais l’absence de réparation de la coiffe peut se justifier par l’âge du patient, sa faible motivation, la mauvaise trophicité de la coiffe.

Le résultat fonctionnel sera moins bon et le taux de récidive de l’instabilité supérieur. À l’opposé, la réparation isolée de la coiffe des rotateurs sans traiter l’instabilité n’est pas recommandée.

Au total, cette monographie n’avait comme ambition que de faire le portrait des connaissances accumulées depuis un siècle, et doit inciter le lecteur intéressé par cette pathologie à poursuivre ses lectures, tant les progrès sont en croissance exponentielle dans ce domaine!



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