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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 23, N° 4-C2  - septembre 2006
pp. 92-96
Doi : RMR-09-2006-23-4-C2-0761-8425-101019-20064098
Un diagnostic par l’imagerie seule est-il possible dans les pneumopathies interstitielles pulmonaires ?
Is it possible to diagnose interstitial pneumonia only with lung imaging?
 

J.-P. Sénac, H. Vernhet-Kovacsik, C. Bousquet, G. Durand, P. Godard, P. Chanez
[1] Imagerie Médicale, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.

L’imagerie, depuis l’utilisation du scanner X ou Tomodensitométrie Haute Résolution (TDM HR), tient une place essentielle dans le diagnostic des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) [2], [3].

Les apports de la TDM HR ont d’ailleurs participé avec les données cliniques, paracliniques et anatomopathologiques à la classification et la nosologie de ces affections qui littéralement intéressent l’interstitium pulmonaire, mais atteignent aussi l’arbre aérien périphérique (bronchioles) les vaisseaux distaux (artéres, veines et lymphatiques) ainsi que les espaces aériens destinés à l’hématose (bronchioles respiratoires, acini et alvéoles). Ainsi, les PID constituent un vaste groupe d’affections aux frontières encore mal précisées et résumées dans les Tableaux Ia, Ib, Ic et Id.

Il faut souligner que les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (PIDI) ont bénéficié d’une classification nouvelle par Katzenstein, faisant apparaître de nouvelles entités comme la pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) (tableau II).

Chaque chapitre pathologique comporte des éléments étiologiques et physiopathologiques originaux, un profil clinique et paraclinique parfois évocateur mais pas toujours, et une imagerie qui est le reflet in vivo des anomalies anatomopathologiques constitutionnelles de la maladie.

Imagerie et anatomopathologie sont évidemment complémentaires. Par rapport à l’anatomopathologie, l’imagerie a l’inconvénient de ne donner qu’une vision macroscopique des lésions. À ce sujet, il faut savoir que la résolution spatiale TDM HR a été fortement améliorée sur les nouveaux appareils en particulier sur la TDM HR multi-barrettes. Sur les appareils classiques, spiralés ou non, la résolution spatiale TDM HR avoisinait les 500 µ. Aujourd’hui, la résolution spatiale de la TDM HR multi-barrettes atteint les 300 µ avec un pixel isotropique, ce qui permet la réalisation instantanée de reconstructions spatiales (coupes coronales, sagittales et obliques) et tridimensionnelles (études volumétriques en mode MIP (Maximun Intensité Projection) et mIP (minimum Intensité Projection) [1], [4], [5], [6]. Enfin, le proche avenir, celui qui utilisera des capteurs-plans comme détecteurs, promet des résolutions spatiales proches des 200 µ, capables de visualiser le septum interlobulaire normal.

Même si elle reste limitée dans l’exploration microscopique du parenchyme pulmonaire, l’imagerie possède, par rapport à l’anatomopathologie, trois avantages considérables :

  • il s’agit d’une vision macroscopique in vivo du parenchyme pulmonaire, qui peut être complétée par une étude fonctionnelle (apport de la scintigraphie et peut-être demain de l’Image par Résonance Magnétique (IRM)).
  • il s’agit d’une vision globale du thorax et du parenchyme pulmonaire, ce qui n’est pas le cas des prélèvements anatomopathologiques. D’ailleurs, l’imagerie indique le lieu du prélèvement.
  • il s’agit d’une analyse non invasive du parenchyme pulmonaire, qui peut être réalisée aux différents stades de la maladie.

Comme nous l’avons dit plus haut, il ne faut pas opposer imagerie et anatomopathologie, mais il faut reconnaître que les progrès de l’imagerie ont fait reculer la pratique des biopsies pulmonaires, et ce pour le plus grand bien des malades. En effet, la biopsie pulmonaire reste un geste invasif, qu’il faut réserver aux cas difficiles et atypiques. La réalisation d’une biopsie pulmonaire doit se discuter en termesde bénéfice pour le malade (pronostic, incidence thérapeutique et médico-légale dans les maladies professionnelles), mais aussi en termesscientifique (meilleure connaissance de ces maladies). En effet, rien n’est définitivement figé dans ces affections, et les classifications anatomopathologiques se succèdent les unes aux autres, faisant apparaître de nouveaux concepts pathologiques, dont certains ont des contours cliniques encore flous (par exemple, la bronchiolite respiratoire avec atteinte interstitielle).

C’est dire aussi l’importance de l’interprétation de l’anatomopathologiste, ce qui nécessite peut-être, au sein de cette discipline, des médecins spécialisés, ou au moins des référents nationaux ou internationaux.

En ce qui concerne l’imagerie, nous n’avons évoqué, jusqu’à maintenant, que la TDM HR. Est-ce à dire que la radiographie thoracique standard (RTS) ne doit plus être pratiquée dans cette pathologie ? Certainement pas. Grâce à la numérisation de l’image et aux capteurs plans, la RTS a acquis une qualité excellente et constante, ce qui n’était pas le cas de la radiologie analogique. Néanmoins, ses performances diagnostiques dans les PID sont bien inférieures à celles de la TDM HR. La RTS méconnaît, en effet, de nombreuses atteintes interstitielles et ne possède pas la finesse d’analyse de la TDM. Malgré ce, elle reste encore le premier examen d’imagerie pratiqué en cas de suspicion de PID, et elle est largement utilisée pour le suivi des patients. Certes, il ne faut pas éliminer le diagnostic de PID devant une RTS « normale », mais, dans certaines pathologies, la RTS reste très pertinente, comme, par exemple, pour analyser les différentes étapes du poumon cardiaque, et pour le diagnostic de fibrose pulmonaire constituée.

Les autres méthodes d’imagerie (échographie, scintigraphie et IRM) n’ont peu ou pas d’indications dans le diagnostic de ces maladies, en dehors de la recherche étiologique, comme l’échocardiographie dans le poumon cardiaque, ou dans le bilan fonctionnel de ces maladies (scintigraphie).

Notre propos sera donc centré autour de l’apport de la TDM HR, technique d’imagerie la mieux appropriée aujourd’hui pour le diagnostic des PID.

La question : « Un diagnostic par l’imagerie seule est-il possible dans les pneumopathies interstitielles ? » correspond à se demander si le diagnostic de certaines PID peut se faire grâce à l’imagerie seule, sans passer par la biopsie pulmonaire chirurgicale. La réponse est évidemment oui. Pour s’en persuader, il n’y a qu’à constater la baisse du nombre de biopsies chirurgicales, depuis l’apparition de l’imagerie TDM HR Pour mieux préciser notre propos, nous envisagerons trois chapitres :

  • Les PID où l’imagerie est spécifique et donc suffisante.
  • Les PID où l’imagerie est très évocatrice.
  • Les PID où l’imagerie est peu spécifique.

Il est bien évident que nous n’aborderons pas les autres éléments du diagnostic, cliniques et paracliniques comme le lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA).

Les PID où l’imagerie est spécifique et donc suffisante

Beaucoup de PID ont des aspects caractéristiques en imagerie médicale (TDM HR). Nous évoquerons les principales :

L’histiocytose à sa phase d’état

L’histiocytose fait partie des « conquêtes » de la TDM HR À la phase d’état, l’association de nodules troués et pleins, est très caractéristique. Le respect des bases et des culs-de -sacs costo-phréniques est aussi très évocateur. Comme seul diagnostic différentiel, il n’y a que les métastases nécrosées. La présence d’une atteinte intestitielle associée dans l’Histiocytose, permet en général de distinguer ces 2 étiologies.

La lymphangiomyomatose (LMM)

La LMM est une affection très rare, qui touche la femme jeune en activité génitale. Son aspect en TDM HR est caractéristique : multikystes pulmonaires à l’emporte-pièce.

Seul diagnostic différentiel : certaines formes d’emphysème centro-lobulaire. Mais en règle générale, le diagnostic de L.M.M est aisé en TDM HR

La Fibrose pulmonaire type Fibrose Pulmonaire Primitive (FPI) au stade d’état ou évoluée

La fibrose pulmonaire au stade d’état ou évoluée présente des signes TDM HR pratiquement spécifiques (rayon de miel sous-pleural et basal, hétérogénéité spatiale et temporelle de l’atteinte). Il faut d’ailleurs préciser que l’aspect TDM fait partie des critères majeurs du diagnostic de la maladie selon l’ATS et l’ERS.

Signalons enfin que la RTS est très pertinente dans cette affection.

Les pneumoconioses

La TDM HR permet le diagnostic des atteintes parenchymateuses de la silicose, de l’asbestose et des pneumoconioses des mineurs de charbon. En parallèle des explorations fonctionnelles, le bilan anatomique précis fourni par la TDM HR, est un élément-clé de l’indemnisation de ces malades.

La sarcoïdose

Les formes typiques de sarcoïdose aussi bien ganglionnaires que parenchymateuses (nodules, fibrose) sont caractéristiques en TDM HR.

Le recours à la médiastinoscopie ne se discute que dans les formes atypiques (volumineux ganglions faisant craindre un lymphome).

Quant à la biopsie pulmonaire chirurgicale, elle n’est pratiquement jamais réalisée dans ce type d’affection.

Certaines maladies très rares en dehors de la LMM ont des aspects caractéristiques en T.D.M., par exemple la protéinose alvéolaire et la microlithiase alvéolaire

Voilà donc une liste de PID ayant un profil TDM HR suffisamment évocateur pour éviter la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Voyons maintenant les PID dont les aspects TDM HR associés au contexte clinique et paraclinique, sont assez évocateurs pour aboutir au diagnostic, en évitant aussi la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Les PID où l’imagerie est très évocatrice
La lymphangite néoplasique

Cette affection redoutable présente des aspects TDM HR très évocateurs : épaississements grossiers des septa-interlobulaires, sans destruction de l’architecture pulmonaire et sans atteinte endolobulaire.

Une telle séméiologie ne peut se retrouver que dans le poumon hémodynamique de surcharge hypervolumique ou par insuffisance cardiaque.

Le contexte clinique, et, si nécessaire, un test thérapeutique, permettent de distinguer les deux affections.

Signalons aussi que dans le poumon cardiaque, les veines interlobulaires et perilobulaires sont dilatées, ce qui peut être un élément séméiologique distinctif.

La pneumonie d’hypersensibilité

Les aspects TDM HR de la pneumonie d’hypersensibilité au stade de début sont assez évocateurs : nodules flous centrolobulaires, verre dépoli diffus.

Tous ces éléments séméiologiques sont bien sûr à corréler aux données cliniques et paracliniques.

Micronodules et PID (fig. 1, 2, 3et4)

La mise en évidence en TDM HR de micronodules est fréquente dans les PID

Outre leur diagnostic, la TDM HR permet une approche étiologique en les rattachant à une pathologie précise. C’est surtout l’utilisation du mode MIP en TDM HR qui permet de distinguer :

  • les micronodules d’origine bronchogène (bronchiolite cellulaire).
  • les micronodules d’origine hématogène (micrométastases).
  • les micronodules interstitiels (sarcoïdose, par exemple).

Le mode MIP révèle en effet le dessin vasculaire des artères centrolobulaires, et c’est le positionnement des micronodules par rapport au dessin vasculaire, qui permet leur identification.

Cette identification pathologique est un élément essentiel du diagnostic étiologique des PID.

De nombreuses PID peuvent ainsi être évoquées : sarcoïdose, micrométastases, infections pulmonaires. Ainsi, certaines infections pulmonaires se traduisent souvent par des micronodules bronchogènes (bronchiolite cellulaire infectieuse)

C’est le cas de la tuberculose et des mycobactéries atypiques.

Au cours de la tuberculose pulmonaire, la présence de micronodules bronchogènes est corrélée à l’évolutivité de la maladie.

Enfin, il est fréquent d’observer des micronodules bronchogènes au cours de l’asthme (hypersécrétion) et dans les bronchectasies surinfectées par des germes divers (par exemple pyocyanique).

Les PID à composante alvéolaire dominante

Il s’agit de nombreuses affections qui ont en commun un remplissage alvéolaire, soit par des éléments cellulaires (lymphome, carcinome bronchiolo-alvéolaire), soit par du sang (hémosidérose), soit par de l’œdème (S.D.R.A., poumon cardiaque). Evidemment, le tableau clinique varie en fonction de l’étiologie.

La TDM HR, même si elle n’est pas spécifique, participe avec les autres données au diagnostic et permet de suivre l’évolution.

Une mention particulière doit être réservée à la Pneumonie Organisée Cryptogénétique (POC) ancienne BOOP, qui a aujourd’hui un profil clinique et anatomopathologique bien identifié.

Les aspects TDM HR de la POC sont très évocateurs (opacités alvéolaires avec bronchogramme aérique, labiles et cortico-sensibles).

Les PID toxiques

Elles comprennent les PID consécutives à l’abus de drogues illicites, et les pneumopathies médicamenteuses. Dans chaque groupe, les aspects TDM HR et le contexte clinique sont complémentaires et évocateurs.

Les aspects TDM HR permettent, par exemple, de distinguer un poumon cardiaque d’un poumon à la cordarone. Il en est de même au cours des traitements par chimiothérapie, où les aspects TDM HR permettent de trancher entre évolutivité métastatique pulmonaire (micrométastases, lymphangite) et un poumon médicamenteux induit par la chimiothérapie.

Les PID où l’imagerie est peu spécifique

Il s’agit de situations particulières où l’on retrouve les formes atypiques ou débutantes des PID Les aspects TDM HR évoquent soit des pneumopathies fibrosantes, soit des pneumopathies de remplissage bronchiolaire et alvéolaire, soit les 2.

Il faut reconnaître que dans de nombreux cas, les explorations cliniques et para-cliniques sont peu explicites.

Même la biopsie pulmonaire chirurgicale peut, comme nous l’avons vu, prêter à discussion.

2 points sont à préciser :

  • La TDM HR permet, dans la grande majorité des cas, de porter le diagnostic de PID, ce qui n’est pas toujours le cas de la RTS, qui parfois évoque une pathologie interstitielle, alors qu’il s’agit de BPCO ou de DDB.
  • Existe-t-il des PID sans traduction en TDM HR ?

C’est peu probable, mais cela peut se concevoir dans les formes de début ou quand l’atteinte est très discrète.

En définitive, l’imagerie TDM HR est très pertinente dans le diagnostic des PID.

Elles est souvent spécifique, parfois très évocatrice, et, associée aux données cliniques et paracliniques, permet dans de nombreux cas, d’éviter la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Références

[1]
Beigelman-Aubry C : Multi-Detector Row CT and Postprocessing Techniques in the Assessment of Diffuse Lung Disease. Radiographics, Nov-Dec 2005, Volume 25, Number 6.
[2]
Sénac JP, Giron J, Durand G : Imagerie des Pneumopathies Infiltratives Diffuses GlaxoSmithKline Janvier 2003.
[3]
David A : Lynch. High resolution CT of the lung I. The radiologic clinics of North America Volume 39 Number 6, November 2001.
[4]
Hunsaker AR : Multidetector-row CT and interstitial lung disease. Semin Roentgenol 2003 ; 38 : 176-85.
[5]
Ravenel JG : Multidimensionnal imaging of the thorax. J Thorac Imaging 2001 ; 16 : 269-81.
[6]
Arakawa H : Comparison of axial high-resolution CT and thin-section multiplanar reformation (MPR) for diagnosis of diseases of the pulmonary parenchyma. J Thoracic Imaging 2004 ; 19 : 24-31




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