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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 23, N° 5  - novembre 2006
pp. 426-429
Doi : RMR-11-2006-23-5-0761-8425-101019-20064180
Influence du tabagisme des médecins généralistes sur leur pratique du conseil minimal d'aide à l'arrêt du tabac
Influence of smoking among family physicians on their practice of giving minimal smoking cessation advice
 

M. Underner [1 et 3], P. Ingrand [2], A. Allouch [2], A.V. Laforgue [1], V. Migeot [2], G. Defossez [2], J.C. Meurice [3]
[1] Centre de Tabacologie, CHU de Poitiers, France.
[2] Département d'Information Médicale, CHU de Poitiers, France.
[3] Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, France.

Tirés à part : M. Underner [1]

[1] Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, BP 577, 86021 Poitiers Cedex.

m.underner@chu-poitiers.fr

Résumé
Introduction

Face au patient fumeur, les messages de prévention délivrés par le médecin généraliste peuvent être influencés par son propre statut tabagique.

Méthodes

257 médecins généralistes de la Vienne ont répondu (participation : 70 %) à un questionnaire explorant leur tabagisme et leur abord du patient fumeur.

Résultats

La prévalence du tabagisme actif chez les médecins généralistes répondants s'élève à 26 %, 30 % sont des ex-fumeurs et 44 % n'ont jamais fumé. Les 16 % de fumeurs réguliers consomment en moyenne 15 cigarettes/jour et 49 % sont dépendants de la nicotine (15 % fortement). En consultation, 44 % des médecins déclarent un abord systématique du tabagisme et 41 % déclarent pratiquer le conseil minimal. Les médecins fumeurs demandent moins souvent à leurs patients s'ils fument (p = 0,036) et s'ils envisagent d'arrêter de fumer (p = 0,045). Les médecins fumeurs se différencient des non-fumeurs et des ex-fumeurs en pensant souvent que leur tabagisme n'a pas d'influence ou qu'il favorise la communication avec le patient (p ≪ 0,0001).

Conclusions

Le tabagisme du médecin généraliste influence son attitude à l'égard des patients fumeurs. Les formations à la prévention du tabagisme auprès des médecins généralistes doivent en tenir compte.

Abstract
Influence of smoking among family physicians on their practice of giving minimal smoking cessation advice
Introduction

The aim of the study was to establish whether family physicians are influenced by their own smoking habits when issuing prevention messages to patients who smoke.

Methods

257 Family physicians of the Vienne Département answered a survey (participation rate: 70%) investigating their own smoking habits and how they approach patients who smoke.

Results

The prevalence of smoking among respondents was 26%; 30% were ex-smokers and 44% had never smoked. Regular smokers (16%) generally smoked 15 cigarettes a day and 49% were nicotine dependant - 15% highly so. When consulting, 44% of doctors stated that they systematically addressed smoking habits and 41% declared that they gave minimal smoking cessation advice. Doctors who smoke were less prone to ask their patients whether they smoke (p = 0.036) and whether they had considered quitting (p = 0.045). Unlike those who didn't smoke or had quit smoking, doctors who smoke often believed that their smoking habits had no impact on their relationship with the patients or that it might even make communication with the patient easier (p ≪ 0.0001).

Conclusions

Family physicians' smoking habits have an impact on their interaction with patients who smoke. This must be taken into account in training sessions for smoking cessation.


Mots clés : Tabagisme , Tabac , Médecins généralistes , Sevrage tabagique , Prévention

Keywords: Smoking , Family physicians , Smoking cessation , Prevention and control


Introduction

La prévalence du tabagisme chez les médecins généralistes français est proche de celle de la population générale, avec 32 % de fumeurs, contrairement à ce que l'on peut observer dans les pays anglo-saxons, où moins de 10 % des médecins sont fumeurs [1]. En raison de sa relation privilégiée avec ses patients, le médecin généraliste a un rôle essentiel à jouer dans la prévention du tabagisme. La conférence de consensus de 1998 [2] sur l'arrêt de la consommation de tabac a vivement recommandé la pratique du « conseil minimal » par l'abord systématique du tabagisme, quel que soit le motif de la consultation et l'abord systématique, chez les patients fumeurs, de leur intention d'arrêter de fumer. Cependant, le Baromètre Santé 2003 des médecins et pharmaciens [3] montrait que 50,4 % des médecins généralistes s'estimaient « très efficaces » ou « assez efficaces » alors que 49,6 % se ressentaient « peu » ou « pas du tout efficaces » dans l'aide apportée aux patients dans leur changement de comportement en matière de tabagisme.

Le statut tabagique personnel du médecin est susceptible d'influencer son attitude en matière de prévention à l'égard de ses patients. Trédaniel et coll. [4] en 1987 n'avaient pas observé d'influence du tabagisme du médecin sur l'abord systématique du tabagisme du patient, mais ils avaient remarqué que les médecins fumeurs pratiquaient moins le conseil de l'arrêt du tabac que leurs confrères non fumeurs. Cette relation entre tabagisme personnel et pratique de prévention mérite donc d'être étudiée de façon plus approfondie et pose la question sous-jacente de la crédibilité des médecins fumeurs dans l'aide au sevrage tabagique.

Notre étude avait pour objectif principal d'évaluer la relation entre le tabagisme des médecins généralistes et la pratique du conseil minimal. Au moyen d'une enquête par questionnaire, nous avons abordé d'une part le statut tabagique des médecins généralistes et, pour les médecins fumeurs réguliers, leur degré de dépendance nicotinique, et d'autre part l'abord systématique du tabagisme, quel que soit le motif de la consultation, et l'abord systématique, avec les patients fumeurs, de leur intention d'arrêter de fumer, ces deux questions constituant le conseil minimal tel qu'il est recommandé [3].

Population et méthodes

La population enquêtée était constituée par les médecins généralistes libéraux du département de la Vienne. Les médecins remplaçants et les médecins à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes...) n'ont pas participé à l'étude. L'enquête s'est déroulée de septembre à décembre 2002. Les médecins acceptant de participer avaient le choix de : (a) répondre immédiatement dès le premier contact téléphonique, (b) convenir d'un rendez-vous téléphonique ou (c) répondre par écrit au questionnaire qui leur était adressé par voie postale. Les médecins n'ayant pas répondu après deux relances ont été considérés comme non participants et exclus de l'étude.

Le questionnaire anonyme explorait, d'une part, le statut tabagique des médecins et, d'autre part, leur attitude en consultation en matière de prévention du tabagisme. Les médecins décrivaient leur statut tabagique selon quatre catégories : fumeurs réguliers (au moins une cigarette par jour, tous les jours), fumeurs occasionnels (ne fumant pas tous les jours), ex-fumeurs (ayant arrêté de fumer depuis au moins 6 mois) et jamais fumeurs. Les fumeurs réguliers étaient interrogés sur leur consommation quotidienne de tabac et le délai entre le réveil et la première cigarette. Ces deux questions correspondent au questionnaire réduit d'évaluation de la dépendance nicotinique [5] et sont les deux questions les plus importantes du test de Fagerström. Les fumeurs occasionnels chiffraient leur consommation de tabac hebdomadaire. Les médecins décrivaient leur attitude habituelle en consultation par rapport à la prévention du tabagisme : abord systématique du tabagisme et de l'intention d'arrêter de fumer, des autres conduites de dépendance, de l'environnement tabagique. Des questions complémentaires exploraient leur perception de l'influence du tabagisme des médecins sur la communication avec leurs patients fumeurs.

Les données anonymes ont été saisies et validées avec le logiciel Epi info version 6 et le traitement statistique réalisé avec le logiciel SAS version 8.2. L'analyse univariée des associations entre le statut tabagique du médecin et les attitudes de prévention a réuni les fumeurs réguliers et occasionnels dans une même catégorie, comparée aux ex-fumeurs et jamais fumeurs. Le test du Chi2 d'indépendance, ou le test exact de Fisher en cas d'effectifs insuffisants, ont été utilisés. Une analyse multivariée par régression logistique pas à pas a ensuite été réalisée. Les interactions entre les variables ont été testées dans ce modèle. Les seuils d'entrée et de sortie d'une variable dans le modèle ont été fixés à 0,15. Afin de préciser les résultats obtenus à l'étape précédente, nous avons réalisé une analyse quantitative chez les médecins fumeurs. Le test non paramétrique de comparaison de moyennes de Kruskal et Wallis a permis de tester l'influence de la quantité de cigarettes fumées sur leur comportement de prise en charge des patients fumeurs. Enfin, chez les fumeurs réguliers, nous avons étudié la relation entre leur dépendance nicotinique et la prise en charge des patients fumeurs.

Résultats

Parmi les 369 médecins généralistes contactés, 257 ont accepté de répondre au questionnaire, soit un taux de participation de 70 %. Parmi eux, 68 (26 %) ont préféré répondre oralement et 189 (74 %) par écrit. Les femmes ont plus souvent répondu oralement mais le mode de réponse était indifférent selon l'âge ou le statut tabagique. Tous les questionnaires retournés étaient correctement remplis et aucun n'a été exclu. L'âge moyen était de 48 ans (écart-type 7 ans), avec 74 % d'hommes et 26 % de femmes.

Les médecins se répartissaient selon leur statut tabagique en 40 (16 %) fumeurs réguliers, 26 (10 %) fumeurs occasionnels, 79 (31 %) ex-fumeurs et 112 (44 %) jamais fumeurs, sans différence significative selon le sexe. Chez les fumeurs réguliers, la consommation médiane était de 15 cigarettes quotidiennes (extrêmes 1 à 40) et la dépendance apparaissait modérée chez 33 % et forte chez 15 % d'entre eux. Le conseil minimal était pratiqué par 41 % de l'ensemble des médecins. Les médecins fumeurs (tableau I) demandaient moins à leurs patients s'ils fumaient (p = 0,036) et demandaient moins aux fumeurs s'ils envisageaient d'arrêter (p = 0,045). D'autre part, la perception qu'ont les médecins fumeurs de l'influence de leur tabagisme sur le contact avec le patient était différente de celle des ex-fumeurs et des jamais fumeurs (p ≪ 0,0001). Les médecins fumeurs pensaient davantage que leur tabagisme n'avait aucune influence sur le contact avec le patient, voire même qu'il pouvait favoriser la communication avec leurs patients fumeurs (p ≪ 0,0001). Sur cette question les ex-fumeurs semblaient plus convaincus que les jamais-fumeurs, que le tabagisme empêche une bonne communication entre le médecin et son patient (p = 0,008). L'analyse multivariée confirmait cette différence très marquée sur l'opinion de l'impact du tabagisme, tandis que les réponses aux trois autres questions n'étaient pas mutuellement indépendantes.

Chez les médecins fumeurs, réguliers et occasionnels, la consommation quotidienne moyenne de cigarettes était moins élevée (médiane 2,4 ; p = 0,04) chez les médecins qui s'informaient de l'environnement tabagique familial ou professionnel de leur patient que chez ceux qui ne s'en informaient pas (médiane 15). C'est également chez les médecins qui pensaient que le tabagisme du médecin empêche la communication avec le patient que la consommation de tabac était la plus faible (médiane = 0,5, p = 0,01) comparativement à ceux qui pensaient qu'elle la favorisait ou n'avait pas d'influence (médiane 10). Nous n'avons pas mis en évidence de relation entre la dépendance nicotinique des médecins et la prise en charge des patients fumeurs.

Discussion

Cette étude permet de confirmer l'existence d'une relation effective entre le tabagisme des médecins généralistes et la prise en charge de leurs patients fumeurs. Deux résultats essentiels concernant les médecins fumeurs ressortent de l'étude : (a) ils demandent moins à leurs patients s'ils fument et s'ils envisagent d'arrêter de fumer et (b) ils sont davantage enclins à penser que leur tabagisme favorise ou n'a aucune influence sur la communication avec le patient. Le taux de participation à l'enquête (70 %) est proche de celui retrouvé dans d'autres études allant de 67 % [6] à 77 % [7]. La prévalence du tabagisme chez les médecins participants était de 26 % et traduisait la poursuite de la baisse du tabagisme des médecins généralistes français par rapport aux chiffres de 1987 (36,9 %) [4] et de 1998 (32,1 %) [6].

L'abord systématique du tabagisme des patients (44 %) ne s'est pas amélioré depuis 1987 où Trédaniel et coll. [4] notaient qu'un médecin sur deux seulement interrogeait systématiquement ses patients sur leurs habitudes tabagiques.

Peu d'auteurs se sont intéressés à la relation entre le tabagisme du médecin et la pratique du conseil minimal tel qu'il est recommandé par la Conférence de consensus de 1998 [2].

En 1987, Trédaniel et coll. [4] n'avaient pas observé de lien entre le statut tabagique du médecin et l'abord systématique du tabagisme, mais ils notaient en revanche que, confrontés à un patient fumeur, les médecins fumeurs conseillaient moins l'arrêt du tabac (14 %) que leurs confrères ex-fumeurs (24 %) ou n'ayant jamais fumé (27 %). Ansquer et coll. [8] ont observé que l'interrogatoire systématique sur le tabagisme était pratiqué plus souvent par les médecins n'ayant jamais fumé. La littérature a jusqu'à maintenant insisté sur les autres obstacles à l'abord systématique du tabagisme : le manque de temps, le sentiment d'inefficacité, et une formation souvent jugée insuffisante [6, 9, 10, 11 et 12].

Notre étude nous permet d'envisager deux types d'actions possibles pour améliorer la prise en charge des patients fumeurs par les médecins fumeurs

  • une aide à l'arrêt du tabac d'une façon adaptée à cette population, avec un bénéfice d'abord pour eux-mêmes, mais également par voie de conséquence un bénéfice pour leurs patients fumeurs ;
  • l'introduction dans les formations médicales continues de cette notion d'inégalité entre médecins dans leur pratique de prévention et de sevrage tabagique.

En conclusion, un renforcement de l'enseignement de tabacologie est nécessaire au cours des études médicales et de la formation médicale continue pour améliorer la prise en charge des patients fumeurs [6 et 13]. Pour avoir une attitude préventive efficace, le médecin généraliste devra s'efforcer de bien séparer l'aide qu'il doit apporter à son patient fumeur (domaine professionnel) de son tabagisme personnel (domaine privé).

Références

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[2]
Conférence de consensus. Arrêt de la consommation de tabac. ANAES, Paris, 1998 ; 26 pages.
[3]
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[7]
O'Loughlin J, Makni H, Tremblay M, Lacroix C, Gervais A, Dery V, Meshefedjian G, Paradis G : Smoking cessation counselling practices of general practitioners in Montreal. Prev Med 2001 ; 33 : 627-38.
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Twardella D, Brenner H : Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation : a survey among general practitioners in Germany. Eur J Public Health 2005 ; 15 : 140-5.
Vogt F, Hall S, Marteau TM : General practitioners'and family physicians'negative beliefs and attitudes towards discussing smoking cessation with patients : a systematic review. Addiction 2005 ; 100 : 1423-31.
Coleman T, Wilson A : Anti-smoking advice in general practice consultations : general practitioners'attitudes, reported practice and perceived problems. Br J Gen Pract 1996 ; 46 : 87-91.
Perriot J : La conduite de l'aide au sevrage tabagique. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105.




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