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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 23, N° 5  - novembre 2006
pp. 477-480
Doi : RMR-11-2006-23-5-0761-8425-101019-20064167
Apnées centrales induites sous traitement par orthèse d'avancée mandibulaire
Central apnoeas developing during treatment with a mandibular advancement device
 

L. Gindre [1], F. Gagnadoux [1], N. Meslier [1], B. Fleury [2], J.M. Gustin [3], J.L. Racineux [1]
[1] Département de Pneumologie, CHU, Angers, France.
[2] Service de Pneumologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris, France.
[3] Service de Stomatologie, CHU, Angers, France.

Tirés à part : F. Gagnadoux [1]

[1] Service de Pneumologie, CHU, 4 rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9.

frgagnadoux@chu-angers.fr

Résumé
Introduction

Les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM) sont apparues au cours de la dernière décennie comme une alternative à la pression positive continue (PPC) dans le traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Les effets secondaires locaux des OAM sont fréquents et habituellement mineurs.

Observations

Les auteurs rapportent le cas d'un patient aux antécédents d'arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) ayant un SAOS modéré dépendant de la position qui a développé des apnées centrales au cours d'un traitement par une OAM bi-bloc. Les apnées centrales survenaient préférentiellement en décubitus dorsal et leur nombre augmentait avec le niveau d'avancée mandibulaire. Plusieurs hypothèses sont formulées par les auteurs pour expliquer l'apparition d'apnées centrales sous OAM. Une avancée mandibulaire excessive a pu entraîner une ouverture buccale responsable d'un rétrécissement du calibre pharyngé et d'une instabilité ventilatoire. La fragmentation du sommeil qui augmentait avec le niveau d'avancée mandibulaire a pu également contribuer à l'instabilité ventilatoire favorisant la survenue d'apnées centrales. L'AC/FA a pu constituer un facteur de susceptibilité à l'installation d'une ventilation périodique.

Conclusion

Notre cas clinique souligne l'importance des enregistrements nocturnes de suivi au cours de l'avancée mandibulaire progressive.

Abstract
Central apnoeas developing during treatment with a mandibular advancement device
Introduction

Mandibular advancement (MA) has emerged over the last decade as an alternative solution to nasal continuous airway pressure (nCPAP) for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).

Observation

We report the case of a patient with history of chronic atrial fibrillation and moderate supine-dependent OSAS in whom central sleep apneas developed during treatment by a bi-bloc MA device. Central apneas increased with the level of MA and preferentially occurred in the supine position. We hypothesized that mouth opening under excessive mandibular advancement in supine position may have led to pharyngeal narrowing at the base of the tongue and potentially unstable ventilation. Sleep fragmentation that enhanced during progressive MA may also have compromised ventilatory control stability in our patient. Finally, chronic atrial fibrillation may have predisposed to central sleep apneas.

Conclusion

Our case report highlights the importance of follow-up nocturnal recordings during progressive MA.


Mots clés : Apnées centrales , Apnées obstructives , Traitement , Avancée mandibulaire , Orthèses , Effets secondaires

Keywords: Central sleep apneas , Obstructive sleep apneas , Treatment , Mandibular advancement , Oral appliance , Side effects


Introduction

Un nombre croissant de données démontre l'intérêt des orthèses d'avancée mandibulaire (OAM) dans le traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Les effets secondaires à court terme de l'OAM tels que l'hyper salivation, la sécheresse buccale, les douleurs dentaires ou des mâchoires et la modification des contacts dentaires sont fréquents mais habituellement mineurs et transitoires [1]. Nous rapportons le cas d'un patient avec un SAOS modéré dépendant de la position qui a développé des apnées centrales au cours d'une avancée mandibulaire progressive.

Cas clinique

Un homme de 50 ans aux antécédents d'arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) traitée par fluindione et digoxine, d'hypothyroïdie traitée par L-thyroxine et d'uvulopalatopharyngoplastie en 2003 a consulté au laboratoire de sommeil pour des ronflements et une somnolence diurne. Son index de masse corporel était à 28 kg/m2. Son score de somnolence d'Epworth était à 12. La polysomnographie (PSG) avec enregistrement des stades de sommeil, de la pression nasale, du ronflement, des mouvements respiratoires et de la saturation en oxygène (SaO2) a montré un SAOS modéré dépendant de la position avec un index d'apnée-hypopnée (IAH) à 27 (42 en décubitus dorsal et 7 dans les autres positions) et un index de ronflement à 270 (tableau I). Les hormones thyroïdiennes (T3 et T4) et la TSH étaient dans les normes. La gazométrie artérielle montrait une PaO2 à 77 mmHg et une PaCO2 à 40 mmHg. Une pression positive continue (PPC) efficace de 10 cm d'H2O a été déterminée au cours d'une PSG de titration avec un IAH à 4 à ce niveau de pression. Après quelques semaines le patient a considéré que la PPC était trop contraignante et a souhaité une nouvelle modalité de traitement. Il a été informé des différentes options thérapeutiques et a décidé d'essayer l'OAM. Après avoir été examiné par un dentiste, une orthèse ajustable bi-bloc (AMP, Dupont médical, Pantin, France) (fig. 1) lui a été prescrite avec une avancée initiale de 5 mm. La mandibule a ensuite été avancée progressivement de 1 mm toutes les deux semaines. À 6 mm son conjoint signalait une diminution du ronflement et la PSG s'était améliorée. L'index de ronflement était diminué à 45. L'IAH avec l'orthèse était à 19 avec 108 hypopnées et 42 apnées dont 21 centrales (tableau I). En raison de la persistance d'évènements respiratoires et de la bonne tolérance de l'OAM il a été décidé d'augmenter progressivement l'avancée mandibulaire. Après 3 mois avec une avancée mandibulaire de 9 mm le conjoint signalait une disparition complète du ronflement, le patient ne rapportait aucun effet secondaire et se déclarait très satisfait de l'OAM qu'il utilisait toutes les nuits. Cependant le score de somnolence d'Epworth était inchangé à 12. La PSG a confirmé l'amélioration du ronflement avec un index de ronflement à 7 mais a révélé une augmentation de l'IAH de 27 à 52 avec une augmentation des apnées centrales (fig. 2) de 2 à 229 (tableau I). L'examen cardiologique retrouvait l'AC/FA connue chez ce patient avec une fréquence cardiaque à 80 battements par minute et une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 74 % sur l'échographique transthoracique. Nous avons proposé au patient un traitement alternant l'OAM à 6 mm et la PPC.

Discussion

L'avancée mandibulaire est apparue au cours de ces dernières années comme une solution alternative à la PPC avec de nombreuses données dans la littérature venant démontrer que ce traitement améliore les troubles respiratoires au cours du sommeil et les symptômes du SAOS [1]. Les auteurs d'une étude prospective portant sur 630 patients traités par OAM, ont conclu à une bonne efficacité de ce traitement chez les femmes, en cas de SAOS dépendant de la position et chez les ronfleurs sans SAOS [2]. Les effets secondaires à court terme de l'OAM tels que l'hyper salivation, la sécheresse buccale, les douleurs dentaires ou des mâchoires, et les modifications de l'articulé dentaire sont fréquents mais habituellement mineurs et transitoires. À long terme, le traitement par OAM peut se compliquer de modifications orthodontiques mesurables à partir de moulages dentaires [3]. L'aggravation des troubles respiratoires au cours du sommeil sous OAM a déjà été décrite. Dans l'étude de Ferguson et coll. [4] comparant l'avancée mandibulaire et la PPC chez 24 patients avec SAOS modéré, une aggravation de l'IAH sous OAM a été observée chez 2 patients. Chez un patient ayant une augmentation de 100 % de l'IAH, l'OAM était responsable d'une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS) associée à un mouvement postérieur de la langue et inférieur de l'os hyoïde sur la céphalométrie. Dans un article récent, le développement d'apnées centrales sous OAM a été décrit chez un patient obèse porteur d'un SAOS modéré (IAH = 12,6), chez qui le nombre d'apnées centrales augmentait de 3 à 96 avec l'OAM [5]. Dans ce cas clinique, l'avancée mandibulaire était effectuée à l'aide d'une orthèse monobloc souple. Le niveau d'avancée mandibulaire n'était pas précisé. Notre patient avait un SAOS modéré dépendant de la position. Il était traité par une orthèse bi-bloc rigide autorisant un certain degré d'ouverture buccale. Le développement des apnées centrales sous OAM était dose-dépendant avec une importante augmentation de l'index d'apnée centrale entre 6 et 9 mm d'avancée mandibulaire. La plupart des évènements centraux étaient observés lorsque le patient était en décubitus dorsal. Les apnées étaient classées centrales sur la base de 2 signaux, les mouvements thoraco-abdominaux et la pression sus-sternale [6]. En l'absence de mesure objective de l'effort respiratoire par la pression œsophagienne, nous n'avons pas classé les hypopnées.

Par quels mécanismes l'avancée mandibulaire a pu engendrer des apnées centrales chez notre patient ? Bien que notre cas clinique soit essentiellement descriptif, nous pouvons formuler plusieurs hypothèses. La démonstration du caractère positionnel des apnées centrales dans le SAS central idiopathique [7] ou dans la respiration de Cheyne-Stokes liée à l'insuffisance cardiaque [8] milite en faveur d'une composante obstructive dans la genèse des apnées centrales. Le collapsus pharyngé pourrait jouer un rôle dans l'apparition des apnées centrales par le biais d'une stimulation des récepteurs pharyngés responsable d'une inhibition réflexe des centres respiratoires [7 et 9]. Plusieurs facteurs mettant en jeu le volume des tissus mous ou l'impossibilité d'avancer suffisamment la mandibule peuvent contribuer à une ouverture insuffisante des voies aériennes sous OAM [10]. Les orthèses bi-bloc, telles que celle que nous avons utilisée, exposent, lorsque l'avancée mandibulaire est importante, à une ouverture buccale au cours du sommeil responsable d'une bascule postérieure de la langue et d'une fermeture de l'espace rétro-basilingual [4]. Cet effet ne peut être qu'amplifié par le décubitus dorsal. Chez notre patient, ce mécanisme favorisé par le sommeil en position dorsale et par une avancée mandibulaire excessive a pu engendrer un collapsus pharyngé et contribuer à l'installation d'une instabilité ventilatoire. L'endormissement s'accompagne d'une augmentation de résistance des VAS et d'une diminution modérée de la ventilation responsable d'une augmentation de la PaCO2 [11]. Inversement, un éveil brusque entraîne une hyperventilation et une diminution modérée de la PaCO2. Ainsi, la fragmentation du sommeil est un facteur d'instabilité ventilatoire et peut contribuer à l'apparition d'une ventilation périodique et d'apnées centrales [10 et 12]. Chez notre patient, l'augmentation de l'index de micro-éveils observé lors de l'avancée mandibulaire progressive a pu également contribuer à l'installation d'une instabilité ventilatoire et à la survenue d'apnées centrales. Les apnées centrales semblent être une complication rare du traitement par OAM et les mécanismes évoqués ci-dessus sont probablement insuffisants pour déclencher une ventilation périodique en l'absence d'un ou plusieurs facteurs de susceptibilité. Les principaux facteurs favorisant la survenue d'apnées centrales sont l'augmentation de la réponse ventilatoire au CO2 et l'allongement du temps de circulation [11]. Notre patient était normocapnique à l'éveil mais nous n'avons pas testé sa réponse ventilatoire au CO2. Une étude récente a démontré un lien entre la fibrillation auriculaire et les apnées centrales en l'absence d'insuffisance cardiaque congestive [13]. Chez notre patient la fibrillation auriculaire a donc pu constituer un facteur de susceptibilité au développement d'apnées centrales sous OAM.

La nécessité d'une procédure de titration pour déterminer l'avancée mandibulaire optimale a été précédemment démontrée [14]. Le possible développement d'apnées centrales sous OAM renforce l'importance du suivi par enregistrements nocturnes lors de l'avancée mandibulaire progressive. D'autres études seront nécessaires pour déterminer la fréquence, les mécanismes et les facteurs prédictifs d'évènements centraux induits par l'avancée mandibulaire.

Références

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Remerciements

Les auteurs remercient Mlle Valérie Girardeau et Mme Lætitia Tomé-Moréno pour leur participation à la réalisation et à la lecture des enregistrements polysomnographiques.





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