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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 4  - septembre 2003
pp. 549-557
Doi : RMR-09-2003-20-4-0761-8425-101019-ART11
L'accompagnement psychologique dans la réhabilitation des broncho-pneumopathies chroniques obstructives
 
© SPLF, Paris, 2003

Introduction

Cet article propose une revue de la littérature sur les techniques psychologiques utilisées dans le cadre de la réhabilitation respiratoire de patients présentant une Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive stabilisée (BPCO).

Etat des connaissances

La littérature montre à quel point les aspects psychologiques aggravent ou limitent les conséquences de la BPCO sur l'état de santé et influent sur la compliance aux traitements. Ces paramètres agissent également sur les bénéfices de la réhabilitation. Les techniques psychologiques telles que le groupe de parole animé par un psychologue formé à la réhabilitation contribuent à réduire les incapacités (contrôle de la dyspnée) et les situations de handicap des patients (diminution de l'anxiété et de l'état dépressif, amélioration des stratégies d'adaptation, de l'autonomie et de la participation sociale).

Perspectives

Des recherches restent à mener afin de d'optimiser les techniques psychologiques en les rendant notamment plus complémentaires avec les sessions d'éducation thérapeutique.

Conclusions

L'intervention psychologique est désormais recommandée dans la réhabilitation respiratoire des patients BPCO. Elle est un complément à l'éducation thérapeutique et aux techniques physiologiques et respiratoires.

Réhabilitation respiratoire , Accompagnement psychologique , Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

Psychosocial support for pulmonary rehabilitation in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

G.Ninot[1]A.Brun[1]G.Queiras[1]A.Segi[1]G.Moullec[1]J.Desplan[1]

Introduction

This paper focuses on recent studies examining psychosocial support provided in pulmonary rehabilitation programmes for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

State of art

The literature shows the impact that psychological variables have on COPD consequences and on compliance with treatment. These parameters influenced rehabilitation outcomes. Psychosocial support, such as group discussions, reduces incapacity (dyspnoea control) and handicap situations (reductions in anxiety and depression, improvements in coping strategies, autonomy and social participation).

Perspectives

Further studies are needed to optimise psychosocial input particularly by combining it with education sessions.

Conclusions

Psychosocial support is nowadays recommended as part of pulmonary rehabilitation programmes for patients with stable COPD. It complements the other components of exercise, breathing techniques and health education.

Pulmonary Rehabilitation , Psychosocial Support , Chronic Obstructive Pulmonary Disease

La réhabilitation respiratoire fait l'objet d'un intérêt croissant de la part des médecins pneumologues [1]. Elle correspond à un programme multidisciplinaire dont l'objet est d'optimiser au quotidien les possibilités fonctionnelles et la qualité de vie des patients présentant un handicap, en relation avec une maladie respiratoire chronique, dans le but d'atteindre et de maintenir un niveau optimal d'indépendance et d'insertion dans la société. Pour ce faire, elle utilise des bases scientifiques permettant le diagnostic, la prise en charge individualisée et l'évaluation de ces patients [2]. Les établissements de réhabilitation s'appuient depuis une trentaine d'années sur le réentraînement à l'effort individualisé et optimisé afin de permettre le recouvrement maximal des capacités fonctionnelles et de l'autonomie physique des patients Broncho-Pneumopathes Chroniques Obstructifs (BPCO) [2][3][4].

Depuis une dizaine d'années, l'essor de notions auto-évaluatives telles que la dyspnée, la qualité de vie, l'anxiété, les stratégies de « coping », l'estime de soi ou l'état dépressif a obligé les praticiens à tenir compte des facteurs psychologiques dans la réhabilitation des patients BPCO. Cette prise en compte présente des intérêts non seulement pour la santé (au sens du « bien-être » défini par l'OMS depuis 1947) du patient BPCO [5] mais aussi dans la prévision statistique de futures ré-hospitalisations [6] et la poursuite de la pratique d'exercice physique [7]. Les complications psychologiques liées à la BPCO génèrent des irrégularités dans les soins, une surconsommation médicamenteuse (environ 2 à 3 fois plus qu'une autre pathologie), une faible activité physique et des comportements défavorables pour la santé. Ces conduites à risque préoccupent les prévisionnistes en matière de coûts pour la santé publique [8][9].

Ainsi, l'amélioration de la qualité de vie et l'acquisition de comportements favorables pour la santé sont devenues des objectifs aussi prioritaires que l'augmentation des capacités fonctionnelles dans le cadre de la réhabilitation [10]. L'équipe pluridisciplinaire doit amener le patient à une vie plus autonome, active et tournée vers la participation sociale (notamment associative). Dans cette visée, l'intervention psychologique est recommandée dans la plupart des pays [2][3][11].

Les praticiens recommandent une technique psychologique en fonction de leurs expériences et de leurs connaissances. Ces dernières sont rarement exhaustives et surtout moins actualisées que celles sur les médicaments. Le but de cet article est de faire la synthèse de la littérature à l'attention des cliniciens sur l'intérêt des techniques psychologiques dans la réhabilitation de personnes présentant une BPCO.

Aspects psychologiques des BPCO

En préambule, rappelons qu'il n'existe pas de personnalité type pour une BPCO, simplement des manifestations comportementales communes aux patients. C'est la chronicité de la maladie qui les rend saillantes. Les patients présentent généralement un équilibre psychique précaire qui témoigne de leur impréparation au stress de la maladie sévère et aux soins constants (médicaments, hospitalisation, changement d'habitude de vie). Face à un conflit émotionnel, ils sont rarement capables de maîtriser leurs affects sans décompenser sur le plan respiratoire et générer des symptômes handicapants.

Qualité de vie altérée

La littérature fait état de l'altération de la qualité de vie des patients BPCO (modérés à sévères) comparés à des personnes valides ou des malades chroniques quel que soit le sens du concept ou l'instrument utilisé [2][3][5]. Les dimensions activité physique quotidienne, rôle social, santé mentale, perceptions de santé et douleurs corporelles mesurées par le Medical Outcome Survey Short Form 20 sont plus altérées chez les personnes BPCO que chez les sujets présentant un diabète, une hypertension artérielle ou une douleur lombaire chronique [12]. Il a aussi été montré une dégradation des activités de loisir, des tâches à domicile et du sommeil avec le Sickness Impact Profile (SIP) [13] et une détérioration des scores du Saint-Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) notamment l'impact de la maladie respiratoire sur la vie quotidienne (dont la sexualité). Cependant, deux études signalent respectivement avec le SIP [14] et le Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) [15] que la qualité de vie n'est pas statistiquement dégradée chez des patients BPCO de sévérité modérée. Ces patients dénieraient la gravité et l'irréversibilité de leur maladie en partie en raison de la prise de bronchodilatateur qui améliore leur état clinique [16].

Les causes de l'altération de la qualité de vie montrée par la majorité des études sont complexes car d'origine multiple et probablement systémique. La nature, la sévérité et la durée de l'affection sont avancées comme déterminants de cette altération [7]. Un autre déterminant est la limitation des capacités fonctionnelles dues à la maladie primaire (BPCO) et l'hypo-activité physique [3][4]. Les patients entrent dans le cercle vicieux du déconditionnement (aggravation de la maladie primaire, détérioration du fonctionnement des muscles périphériques, développement de maladies secondaires dues à la sédentarité) qui accroît les complications et les situations handicapantes tout en réduisant l'espérance de vie [17].

Des manifestations psychologiques telles que l'état dépressif [18], l'estime de soi faible et/ou variable [19], l'anxiété liée à la dyspnée [20] ou des troubles des stratégies de « coping » [21] sont aussi avancées pour expliquer la dégradation de la qualité de vie. Statistiquement, ces paramètres prédisent plus les scores de qualité de vie que les variables respiratoires ou physiologiques [22].

Enfin, la littérature évoque des aspects sociaux et économiques [23]. Les sujets BPCO disposant d'un large soutien social (concubin ou époux, famille, amis) présentent une tolérance à l'effort supérieure, une meilleure stabilité émotionnelle et des stratégies de « coping » plus actives [24]. Ces personnes nécessitent moins de médicaments, s'adaptent mieux à un style de vie sain, répondent plus positivement au groupe de parole, sont moins dépressifs et tolèrent mieux la dyspnée [25]. Le faible niveau économique est avancé en terme de stratégies d'adaptation plus centrées sur l'émotion que sur le contrôle actif et rationnel [26].

Anxiété chronique

Le niveau élevé d'anxiété est constaté dans la plupart des études menées auprès des patients BPCO. Toutefois, la proportion varie considérablement en fonction de l'échelle utilisée de 16 % [27] à 96 % des patients [13][28] en passant par 34 % [29].

Cette anxiété souligne la préoccupation somatique des patients BPCO [13]. La relation entre l'anxiété et la dyspnée est largement démontrée [10][30]. La peur de la dyspnée favorise l'anxiété qui en retour encourage la peur de la dyspnée. A moyen terme, ce processus renforce l'inactivité physique du patient. Dix pour cent seulement de la variance de la dyspnée sont expliqués par la réduction de la fonction pulmonaire [30]. Les 90 % restant sont d'ordre psychologique. Les sujets BPCO mettent en oeuvre un maximum d'énergie psychique pour lutter contre l'anxiété mortifère générée par la dyspnée. Cette anxiété, devenue chronique, favorise l'inactivité physique [30]. Les personnes BPCO manifestent alors un souffle disproportionné vis à vis de l'effort à fournir. Elles deviennent encore plus sensibles à la dyspnée et soumises à l'émotion lors d'une phase d'exacerbation [31].

Forte prévalence de l'état dépressif

Une méta-analyse portant sur 101 études montre que l'état dépressif est présent dans la plupart des maladies chroniques [32]. La BPCO n'échappe pas à la règle. Elle est plus affectée que d'autres maladies chroniques [10]. L'état dépressif associé à la BPCO est constaté aussi bien aux Etats-Unis [12][13][24][25][33][36] qu'en Europe [37][38]. Il est le plus souvent léger et peu corrélé à la sévérité de la BPCO [18]. Il touche 42 % de la population BPCO avec le Minnesota Multiphasic Personality Inventory[13] ou avec le Beck Depression Inventory (BDI) [33] comparée à 5-10 % pour une population ordinaire [34]. Cette proportion s'élève même à 75 % avec le Geriatric Depression Scale lorsque la BPCO devient sévère et impose une oxygénothérapie de déambulation [35]. Cette assistance mécanique, véritable « fil à la patte », est souvent mal vécue par les patients et leur entourage.

Classiquement, un état dépressif est caractérisé par un trouble de l'humeur, des manifestations psychologiques et somatiques [39]. L'atteinte de l'humeur concerne la tristesse et l'irritation. Il est à noter que les patients BPCO de sévérité modérée présentent rarement un sentiment de tristesse, notamment par la mise en place de mécanismes psychologiques de défense tels que le déni, la dénégation, la régression ou l'isolation [40]. Les manifestations psychologiques de l'état dépressif correspondent à une faible estime de soi, une sensibilité aux événements négatifs, une auto-accusation, un fatalisme, une anhédonie, une dépendance, un sentiment d'inutilité sociale, une incapacité à élaborer des projets et des pensées morbides. Les patients BPCO éprouvent généralement un sentiment de fatalité causé par l'irréversibilité de leur maladie (déclin du VEMS). Ce pessimisme les conduit à être passif face à la maladie. Ils se sentent seuls et dépourvus devant la lente dégradation de leur état de santé. Ils se déprécient [19] et se considèrent incapables de réaliser un effort soutenu. Enfin, ils prennent peu de plaisir dans les activités sociales [25]. Les manifestations somatiques classiques sont la fatigue (notamment musculaire), le ralentissement psychomoteur et la variation pondérale (perte ou prise de poids).

Insuffisance des stratégies de « coping »

Le concept de « coping » (du verbe anglais to cope with qui signifie faire face à un événement) est issu d'une théorie psychologique globale comprenant des composantes émotionnelles et cognitives. Il correspond à une manière de résoudre un problème dans lequel l'enjeu est le bien-être [41]. Par une stratégie de « coping », la personne essaie de contrôler la situation. Un mauvais choix stratégique engendrera la non-résolution du problème, et parfois son aggravation.

Les personnes présentant une BPCO modérée utilisent majoritairement un registre défensif de « coping » pour faire face à l'anxiété provoquée par les symptômes de la maladie ou à toute autre situation problème. Les stratégies d'évitement sont adoptées de manière préférentielle [21]. Ces stratégies sont basées sur l'évitement de toute précipitation et de confrontation à des situations changeantes. Mises en place subrepticement depuis l'apparition des premiers symptômes de la maladie, ces stratégies seraient une manière d'être moins influencé par la maladie dans les activités quotidiennes [42] et de la cacher à son entourage. Lorsque la BPCO devient sévère, les patients éprouvent des difficultés notables au niveau de la déambulation, de l'alimentation, de la gestion du domicile et des loisirs [14]. Ces résultats ont été obtenus en comparant 68 sujets BPCO à 89 sujets sains avec le SIP et le Mood Adjective Check List. Les cliniciens constatent alors la présence d'une stratégie spécifique de « coping » du patient BPCO, le routing. Le patient cherche à calculer et à planifier toute action à moindre effort afin de pouvoir contrôler son environnement.

L'autre stratégie couramment citée est la réaction émotionnelle. Les personnes BPCO présentent une émotion à fleur de peau. Elles mettent l'accent sur le soulagement de l'anxiété en utilisant des stratégies comme la peur, la colère ou l'irritation [43][44].

En revanche, les patients BPCO utilisent peu de stratégies actives de « coping » caractérisées par la recherche de soutien social et/ou la rationalisation (ou contrôle) [21].

Des auteurs ont avancé ici deux hypothèses explicatives à la fragilité adaptative qui caractérise les patients BPCO [10][43][44]. La première suggère que ces patients ont des mécanismes de « coping » inadéquats à leur maladie et que leur trouble émotionnel est une réponse adaptative exagérée à la dyspnée. La seconde suppose que ces patients ont toujours sur-utilisé des mécanismes de défense (déni, la dénégation, la régression ou l'isolation) et que la maladie renforce cette utilisation. Ainsi, ils « s'auto-suffisent » au quotidien et ne déclarent aucune souffrance psychologique. Pourtant, ils présentent souvent des histoires d'échecs conjugaux et des difficultés dans les relations interpersonnelles. Ces deux hypothèses conduisent à un même processus en boucle. A force de ne pas faire face activement à leur sentiment négatif ou à leur conflit interpersonnel, ils mettent leur vie en péril. Leur action rigide visant à éviter les affects et les conflits perpétuent les problèmes et augmentent les frustrations, la colère et le désespoir.

Effets psychologiques de la réhabilitation respiratoire

Il est difficile de dégager l'impact spécifique d'une profession dans la mesure où les effets de la réhabilitation sont le fruit du travail d'une équipe pluridisciplinaire centrée sur l'homme dans sa globalité sur une période donnée. Par exemple, dans le cadre du réentraînement au seuil ventilatoire [4], le patient BPCO développe ses capacités fonctionnelles tout autant qu'il apprend à contrôler cognitivement sa dyspnée d'effort. Ce symptôme majeur rencontré à l'effort était pour lui une source intarissable d'anxiété et de situations handicapantes. En faisant de l'exercice au seuil, le sujet prévient ces désagréments. Il soutient ainsi sa compétence perçue à l'effort, facteur déterminant de la poursuite de la pratique d'activité physique à domicile pour 72 % des patients [45] et de l'efficacité du programme de réhabilitation.

Qualité de vie

Les bénéfices de la réhabilitation respiratoire sur les capacités fonctionnelles, ne sont plus à démontrer [2][3][5][11][38][46]. Sur le plan psychologique, la réhabilitation à domicile [47][48], ambulatoire en hôpital [49][50][51][52] ou en internat [42][46][53] améliore la qualité de vie des patients BPCO. Cette amélioration persiste au moins une année quel que soit le lieu de réhabilitation [5][42][47][49][50] dans la mesure où le patient continu à être sollicité (consultation, relance téléphonique, association de patients). Le nombre de jours d'hospitalisation post-réhabilitation sur une durée d'une année est diminué de moitié par rapport au groupe contrôle, soit en moyenne 4 jours de moins par patient [49]. Sans sollicitation, des signes de dégradation sont constatés sur des dimensions émotionnelles dès le sixième mois de post-réhabilitation en internat [54].

Une étude randomisée et contrôlée incluant 200 patients BPCO montre que la persistance des effets bénéfiques de la réhabilitation en internat est supérieure aux niveaux des dimensions physiques de la qualité de vie comparées à celles relative à l'émotion (SF36 : perception de santé générale, vitalité, limitations par les problèmes émotionnels ; CRDQ : émotion ; SGRQ : symptôme ;Hospital Anxiety and Depression : anxiété, dépression) [49].

A l'heure actuelle, il est difficile d'établir un consensus sur les liens existant entre les variables physiologiques ou spirométriques et les scores de qualité de vie. Les résultats varient en fonction des questionnaires utilisés et des paramètres physiologiques mesurés. Des auteurs constatent des corrélations significatives entre les paramètres physiologiques de repos (variables spirométriques ou gaz du sang) et les dimensions de la qualité de vie [26][37]. Ces relations sont également observées à l'effort lors d'une épreuve maximale ou sous-maximale comme le test de marche [42][55][56]. Elles suggèrent que les capacités fonctionnelles d'un sujet BPCO expliquent une partie de sa qualité de vie. La capacité d'un sujet BPCO à s'engager dans une activité physique sera un déterminant important de sa qualité de vie [7]. D'autres études montrent que les scores de qualité de vie perçue ne sont pas corrélés avec les mesures physiologiques [16][48] ou spirométriques [26]. Ces résultats contradictoires amènent à penser que les patients réagissent de manière individuelle à leur trouble de santé (déficience, incapacités, situations de handicap) et à leur soin. Ils sont seuls face à la maladie. Ce manque de consensus amène aussi à s'interroger sur l'homogénéité des programmes de réhabilitation [57], la validité et la sensibilité psychométrique des instruments utilisés [55] et le faible nombre de passations effectuées [58].

Anxiété

La réhabilitation réduit l'anxiété liée à la dyspnée [7][46][48][49][59]. Elle diminue la douleur musculaire perçue au cours d'une épreuve maximale [60]. De ce fait, elle augmente la quantité de travail pour une même intensité d'effort perçu [61] et diminue la sensation de fatigue [62].

Etat dépressif

La réhabilitation respiratoire incluant des techniques d'éducation pour la santé et de soutien psychologique réduit le niveau d'état dépressif des patients BPCO [7][49][63][64]. L'amélioration des capacités fonctionnelles participe aussi à la réduction de ce niveau [65][66]. L'exercice est un remède contre la dépression car il améliore le contrôle de la dyspnée d'effort, le sentiment de compétence en endurance [67], les sensations de maîtrise (du corps, et par extension, de soi) et les relations sociales [66]. L'exercice régulier restructure sur une base réaliste les liens entre les composantes cognitives (perception-représentation) et proprioceptives (relatives aux symptômes).

L'ensemble de ces interventions se répercute positivement sur l'estime de soi [19], le bien-être et l'état émotionnel [60]. Ces améliorations sont préservées entre 6 mois et 1 an après la réhabilitation [19][49][60].

Une seule étude ne montre pas d'évolution significative du score de dépression par une réhabilitation ambulatoire [18]. Les difficultés méthodologiques [10], la faible implication de certains patients [52] et l'absence de soutien psychosocial peuvent expliquer ce résultat.

Stratégies de « coping »

Peu d'études ont été publiées sur ce concept dans le cadre de la réhabilitation de patients BPCO [21]. Ces patients reçoivent de multiples recommandations qui les incitent à changer de comportement à l'égard de leur santé. Cet ensemble coordonné de conseils combiné à l'exercice physique est plus efficace dans le changement des stratégies de « coping » que l'éducation thérapeutique seule [45].

L'augmentation de la tolérance à l'effort et des scores de qualité de vie est attribuée en particulier à l'amélioration des stratégies actives de « coping » [21]. Les patients BPCO utilisent des stratégies actives (basées sur le contrôle rationnel) et non défensives pour faire face à la dyspnée [21]. De ce fait, ils s'exposent encore plus, et se découvrent ou redécouvrent de nouvelles aptitudes à l'effort.

Effets iatrogènes de la réhabilitation

Un obstacle psychologique peut contrarier la réhabilitation, le manque d'adhésion. 15 à 65 % des patients (en fonction du programme et de la définition de la BPCO) n'adhèrent pas au réentraînement à l'effort [52][68]. Ce réentraînement inclus dans le processus de réhabilitation est éprouvant pour les personnes BPCO les plus déconditionnées. Ce public, qui ne pratique plus d'activité physique depuis une longue période, éprouve une appréhension face à la charge de travail physique et ses présumées conséquences sur la dyspnée. Certains participants vont alors s'impliquer avec une intensité insuffisante et/ou trop d'irrégularité [17].

La peur de la dyspnée d'effort ne peut être la seule explication à ce manque d'adhésion. Des auteurs ont évoqué la difficulté des patients BPCO à respecter les prescriptions médicales au niveau de la consommation médicamenteuse [69], du contrôle alimentaire [70], de la pratique régulière d'exercice [7] et de l'arrêt du tabac [52]. Les stratégies de déni et d'évitement dues notamment à un manque de connaissances de la maladie [71], à une forte anxiété [72] et à un manque de soutien social [52] expliqueraient également ce manque d'adhésion. Des auteurs soulignent aussi le fait que des médecins surestiment la capacité de leur patient à respecter scrupuleusement leur prescription [73].

Les médecins prescripteurs ont un rôle majeur à jouer dans la justification des effets attendus de la réhabilitation et de ses contraintes. Des réseaux de post-réhabilitation sont nécessaires pour maintenir les bénéfices de la réhabilitation respiratoire.

Travail psychologique proprement dit au sein de la réhabilitation

La réhabilitation respiratoire doit avoir un effet positif non seulement sur le plan physiologique mais aussi psychologique sinon elle n'a pas grand intérêt chez les personnes BPCO [10], notamment dans la poursuite de l'exercice à domicile. La recherche de l'amélioration de la qualité de vie à partir de techniques psychologiques est importante [10]. Ces dernières doivent non seulement avoir un effet sur l'état de santé mais aussi sur l'intégration psychique des progrès fonctionnels, l'autonomie et la participation sociale.

Intérêts pour les cliniciens

L'accompagnement psychologique devrait être recommandé par les cliniciens aux patients BPCO en phase de réhabilitation pour sept raisons

  • encouragement dans l'adhésion au travail à l'effort ;
  • aide à la libération des tensions et des émotions vécues lors des activités ;
  • diminution de l'influence des facteurs psychologiques aggravant le tableau clinique ;
  • amélioration de la compréhension et de l'ajustement à la maladie respiratoire chronique ;
  • facilitation des relations soignants-patient ;
  • responsabilisation du patient devant son mésusage de certains soins (contribution individuelle au contrôle des coûts de santé) ;
  • préparation du patient à l'après-réhabilitation (association de patients, soutiens divers).

Objectifs opérationnels pour les psychologues

Le psychologue diplômé et spécialisé dans la réhabilitation (niveau Master, anciennement DESS) va accompagner les patients BPCO dans leur restructuration comportementale. Ses objectifs sont d'améliorer l'implication du patient dans le processus de réhabilitation (compréhension des activités, expression du vécu, développement de la dynamique de groupe), la tolérance à l'effort par la désensibilisation (contrôle de la dyspnée, gestion des efforts), le sens que revêt la maladie pour la personne (liens causes-conséquences), les comportements favorables à la santé (arrêt du tabagisme, style de vie plus sain, rapports aux soins, conduite alimentaire) et la participation sociale post-réhabilitation (rompre l'isolement causé par la maladie, développer un réseau de soutien par les associations de patients, initier un bilan de compétence professionnelle).

La réhabilitation en internat impose un travail psychologique exclusif avec le patient. A domicile, sa famille et son entourage pourraient être impliqués. Les objectifs seraient alors étendus et aborderaient l'aspect systémique de la maladie. A l'heure actuelle, aucun travail n'a été publié dans ce domaine.

Pour faciliter la lecture, nous avons scindé les techniques psychologiques en trois grands champs théoriques, les neurosciences, les sciences comportementales et les modèles psychanalytiques.

Techniques à référence neuroscientifique

Ces méthodes concernent la gestion du tonus musculaire et l'imagerie mentale. Actuellement, seuls des travaux sur le premier domaine avec des méthodes telles que la relaxation, l'hypnose ou le yoga ont été menés dans différentes maladies chroniques mais rarement dans la BPCO [74]. La seule étude testant la relaxation chez les personnes présentant une BPCO montre une réduction de l'anxiété et de la dyspnée ainsi qu'une amélioration des sensations de maîtrise et de contrôle [74]. La relaxation dans le cadre de la BPCO est fondée sur le relâchement du tonus musculaire, le développement des sensations proprioceptives et la régulation du rythme respiratoire.

Techniques à référence comportementale

Les techniques comportementales se répartissent en trois catégories la désensibilisation, l'éducation thérapeutique et la modification des stratégies de « coping ». Elles complètent avantageusement le travail mené à l'effort (réentraînement à l'effort, kinésithérapie respiratoire, activités physiques adaptées) et nécessitent une collaboration de l'équipe soignante (signalement d'un comportement atypique lors d'une séance).

La technique de désensibilisation consiste à exposer le patient BPCO à des efforts de plus en plus intenses. Un accompagnement psychologique individuel, nommé maîtrise guidée (guided mastery), va permettre au patient de contrôler progressivement sa respiration et sa sollicitation énergétique face aux stimuli environnementaux. Cette technique fondée sur la gestion optimale du feed-back (proprioception) augmente la sensation de maîtrise [28][59].

L'éducation thérapeutique (ou éducation pour la santé) est fondée en particulier sur l'apprentissage du fonctionnement de la BPCO et de ses complications ainsi que des comportements permettant de faire face à ces dernières. Des séances de groupe animées par un psychologue et un soignant (médecin, infirmière) sont organisées de manière hebdomadaire dans le cadre de séjour en internat. Par une meilleure compréhension de la maladie, cette technique permet au patient de mieux contrôler ses réactions et ses comportements face aux symptômes. Cette démarche montre des effets importants chez les personnes BPCO ayant peu de soutien social ou provenant d'un milieu socioculturel défavorisé. En revanche, il n'existe pas d'amélioration réelle de la morbidité si cette procédure n'est pas complétée par un réentraînement à l'effort [75].

Le travail sur les stratégies de « coping » est un facteur clé de la réhabilitation [21]. Il est de deux ordres, l'un cognitif et l'autre strictement comportementaliste. La technique cognitive cherche à rendre positives les pensées du patient BPCO, à lui faire prendre conscience des conduites aggravant son état clinique et à lui proposer des comportements favorables à la santé. Cette intervention cognitive fondée sur un travail individuel réduit l'anxiété relative à la dyspnée, favorise la pratique d'exercice physique, encourage le sevrage tabagique et substitue des sentiments positifs à des sentiments négatifs [66]. La technique comportementale vise l'élargissement du registre des stratégies actives de « coping » et l'abandon des conduites passives ou émotionnelles aggravant les conséquences néfastes de la maladie et ses complications. Autrement dit, le patient élabore ses propres manières de résoudre les problèmes au lieu de les éviter. Ces techniques se basent sur le renforcement de soi par la récompense, l'encouragement à l'exercice (établissement d'objectifs réalistes et progressifs) et la réduction de l'anxiété par un soutien social inconditionnel. Pour ce faire, le psychologue propose un groupe de parole adaptée à la réhabilitation respiratoire. Il ne s'agit pas d'un groupe de parole classique (thème libre, peu d'intervention de l'animateur) qui déclenche trop d'angoisse morbide chez les patients BPCO. En internat, le cadre de fonctionnement du groupe de parole se veut obligatoire, participatif (expression spontanée et encouragée, non diffusion du contenu hors du groupe), basé sur le vécu récent, solidaire (cohésion recherchée, groupe de 8 à 12 patients), constructif (soutien de la démarche individuelle) et régulier (hebdomadaire, durée 1h-1h30). Le groupe animé par le psychologue accompagne le patient BPCO vers une meilleure gestion de sa maladie. Il ne le laisse pas sans réponse. Il l'aide à élaborer des démarches personnelles afin de trouver des solutions aux problèmes posés. Cette technique vise à apporter un réconfort moral, un soutien collectif, une meilleure compréhension des symptômes et à augmenter les capacités d'y faire face. Dans le cadre d'une réhabilitation en internat, le groupe de parole contribue à l'augmentation de l'autonomie du patient. Par un jeu d'identification (imitation) et de différentiation (prise de distance), le patient repère sa manière de se comporter face à la maladie et ses conséquences spécifiques, aux fausses intuitions, aux situations problèmes et aux autres personnes. Le simple fait de s'exprimer présente déjà un caractère cathartique (libération des tensions). Dans certain cas, le patient appréhende les causes l'ayant conduit au tabagisme ou le maintenant dans cette conduite toxique. La prise de conscience soutenue par le groupe va lui donner les ressources nécessaires pour changer ses comportements à risque vis-à-vis de sa santé. Cette technique améliore le bien-être [25] et réduit la dyspnée, l'anxiété et l'état dépressif [59]. L'effet d'un groupe de parole est supérieur à celui de l'éducation thérapeutique au niveau de l'augmentation de l'efficacité personnelle à la marche [76].

Techniques à référence psychanalytique

Le travail psychothérapeutique individuel cherche à faire apparaître les causes ayant déclenché l'addiction au tabac et/ou la maladie respiratoire. Le but est de donner du sens à l'état de santé actuel par l'analyse rétrospective de l'histoire du sujet et des souffrances qui se cachent sous les symptômes. Cette technique améliore l'ajustement psychologique à la BPCO et réduit les symptômes perçus [18][36]. Comme pour tout travail psychothérapique auprès de malades chroniques, les patients BPCO se disent souvent réfractaires à cette modalité d'intervention en prétextant qu'ils ne sont pas « malades mentaux » (au sens psychiatrique du terme). Sans adhésion et surtout sans demande, l'intérêt de ce genre de technique individuelle s'avère limité notamment dans le cadre de la réhabilitation en internat qui dure en général moins de deux mois. Néanmoins, ce type de technique offre au patient un moyen de prendre de la distance avec son quotidien (un moment privilégié pour faire « un bilan », « le point »). Ce moment peut être le révélateur d'une première démarche psychothérapique. Le groupe de parole, la dynamique de groupe et/ou le travail à l'effort font/fait émerger chez certains patients une demande de suivi individuel au cours du séjour en internat. Ces 2 à 6 séances sont rarement l'occasion d'une psychothérapie brève mais plutôt l'objet d'un soutien aux angoisses réveillées par la réhabilitation ou le point initial d'une démarche psychothérapique post-réhabilitation.

Conclusion

La littérature montre à quel point les aspects psychologiques aggravent ou réduisent les conséquences de la BPCO sur l'état de santé, la non-compliance aux prescriptions médicales et les effets de la réhabilitation. Les techniques psychologiques intégrées à la réhabilitation contribuent à la réduction des incapacités (contrôle de la dyspnée) et des situations de handicap (diminution de l'anxiété et de l'état dépressif, modification des stratégies d'adaptation, amélioration de l'autonomie et de la participation sociale).

La réhabilitation respiratoire n'impose pas d'être psychologue pour faire preuve de psychologie. Chacun dans sa fonction doit contribuer à l'amélioration des différents facteurs psychologiques incriminés. Simplement, pour qu'un patient passe de l'écoute d'un conseil (indication ou recommandation) à l'application régulière et définitive d'un comportement adapté, un spécialiste de la dynamique psychique formé à la réhabilitation respiratoire ne peut qu'accélérer le processus. Ce dernier sera renforcé dans sa tâche si toute l'équipe le ou la soutient.

gregory.ninot@staps.univ-montp1.fr

[1] Piperno D. La réhabilitation respiratoire – guide pratique. Paris : Imothep – Maloine, 2000.

[2] European Respiratory Society Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group : Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease with recommandations for its use. Eur Respir Rev 1991 ; 6 : 1-68.

[3] American Thoracic Society : Pulmonary rehabilitation-1999. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1666-82.

[4] Préfaut C, Varray A, Vallet G : Pathophysiological basis of exercise training in patients with chronic obstructive lung disease. Eur Respir Rev 1995 ; 5 : 27-32.

[5] Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS : Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996 ; 348 : 1115-9.

[6] Osman LM, Golden DJ, Friend JA, Legge JS, Douglas JG : Quality of life and hospital re-admission patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997 ; 52 : 67-71.

[7] Anderson KL : The effect of chronic obstructive pulmonary disease on quality of life. Res Nurs Health 1995 ; 18 : 547-56.

[8] Durieux P : Aspects économiques. Analyse coût/efficacité, coût/utilité. Rev Mal Respir 1998 ; 15 : 37-41.

[9] Rutten-van Molken MP, Postma MJ, Joore MA, Van Genugten ML, Leidl R, Jager JC : Current and future medical cost of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands. Respir Med 1999 ; 93 : 779-87.

[10] Kaplan RM, Eakin EG, Ries A : Psychosocial issues in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. In : Casaburi R, Petty TL (eds). Principles and Practice of Pulmonary Rehabilitation. Philadelphia : WB Saunders, 1993.

[11] Société de Pneumologie de Langue Française : Recommandations pour la prise en charge des BPCO. Paris : Masson, 1996.

[12] Stewart AL, Greenfield S, Hayes RD, Wills K, Rogers WH, Berry SD, McGlynn EA, Ware JE : Functional status and well-being of patients with chronic condition : Results from the medical outcomes study. J Am Med Assoc 1989 ; 262 : 907-13.

[13] McSweeny AJ, Grant I, Heaton RK, Adams KM, Timms RM : Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1982 ; 142 : 473-8.

[14] Engstrom CP, Persson LO, Larsson S, Ryden A, Sullivan M : Functional status and well being in chronic obstructive pulmonary disease with regard to clinical parameters and smoking : a descriptive and comparative study. Thorax 1996 ; 51 : 825-30.

[15] Berry MJ, Rejesky WJ, Adair NE, Zaccaro D : Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J Resp Crit Care Med 1999 ; 160 : 1248-53.

[16] Guyatt GH, Townsend M, Berman LB, Pugsley SO : Quality of life in patients with chronic airflow obstruction. Br J Dis Chest 1987 ; 81 : 45-54.

[17] Young A : Rehabilitation of patients with pulmonary disease. Ann Acad Med 1983 ; 12 : 410-6.

[18] Toshima MT, Blumberg E, Ries A, Kaplan RM : Does rehabilitation reduce depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease ? J Cardpulm Rehabil 1992 ; 12 : 261-9.

[19] Kersten L : Changes in self-concept during pulmonary rehabilitation, part 1. Heart Lung 1990 ; 19 : 456-62.

[20] Gift AG, McCrone SH : Depression in patients with COPD. Heart Lung 1993 ; 22 : 289-97.

[21] Scharloo M, Kaptein AA, Weinman JA, Willems LN, Rooijmans HG : Physical and psychological correlates of functioning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Asthma 2000 ; 37 : 17-29.

[22] Prigatano GP, Wright EC, Levin D : Quality of life and its predictors in patients with mild hypoxemia and chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Mes 1984 ; 144 : 1613-9.

[23] Jensen PS : Risk protective factors, and supportive interventions in chronic airway obstruction. Arch Gen Psychiatry 1983 ; 40 : 1203-7.

[24] Sandhu HS : Psychosocial issues in chronic onstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1986 ; 7 : 629-42.

[25] Dudley DL, Glaser EM, Jorgenson BN, Logan DL : Psychosocial concomitants to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Part I. Psychosocial and psychological considerations. Chest 1980 ; 77 : 413-20.

[26] Williams SJ, Bury MR : Impairment, disability and handicap in chronic respiratory illness. Soc Sci Med 1989 ; 29 : 609-16.

[27] Karajgi B, Rifkin A, Doddi S, Kolli R : The prevalence of anxiety disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Psychiatry 1990 ; 147 : 200-1.

[28] Agle DF, Baum GL, Chester EH, Wendt M : Multidiscipline treatment of chronic pulmonary insufficiency : psychologic aspects of rehabilitation. Psychosom Med 1973 ; 35 : 41-9.

[29] Yellowlees PM : The treatment of psychiatric disorders in patients with chronic aiways obstruction. Med J Aust 1987 ; 147 : 349-52.

[30] Make B : COPD : management and rehabilitation. Am Fam Phys 1991 ; 43 : 1315-24.

[31] Burns BH, Howell JBL : Disproportionately severe breathlessness in chronic bronchitis. Q J Med 1969 ; 38 : 277-94.

[32] Friedman HS, Booth-Kewley S : The « disease-prone personality » : a meta-analytic view of the construct. Am Psychol 1987 ; 42 : 539-55.

[33] Light RW, Merrill EJ, Despars JA, Gordon GH, Mutalipassi LR : Prevalence of depression and anxiety in patients with COPD : relationship to functional capacity. Chest 1985 ; 87 : 35-8.

[34] Weismann MM, Klerman GL : Depression : current understanding and changing trends. An Rev Public Health 1992 ; 13 : 319-39.

[35] Lacasse Y, Rousseau L, Maltais F : Prevalence of depressive symptoms and depression in patients with severe oxygeno-dependent chronic obstructive pulmonary disease. J Cardpulm Rehabil 2001 ; 20 : 80-6.

[36] Greenberg GD, Ryan JJ, Bourlier PE : Psychological and neuropsychological aspects of COPD. Psychosomatics 1985 ; 26 : 29-33.

[37] Jones PW, Baveystock CM, Littlejohns P : Relationships between general heald measured with the Sickness Impact Profile ans respiratory symptoms, phisiological measures, and mood in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1989 ; 140 : 1538-43.

[38] Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, Yernault JC, Decramer M, Higenbottam T, Postma DS, Rees J : Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1995 ; 8 : 1398-420.

[39] Kaplan HI, Sadock BJ : Pocket handbook of clinical psychiatry. New York : Williams and Wilkins, 1995.

[40] Ionescu S, Jacquet MM, Lhote C : Les mécanismes de défense. Théorie et clinique. Paris : Nathan Université, 1997.

[41] Lazarus RS, Folkman S : Stress, appraisal and coping. New York : Springer Publishing, 1984.

[42] Ketelaars CA, Schlösser MA, Mostert R, Abu-Saad HH, Halfens RJ, Wouters EF : Determinants of health related quality of life in patients with COPD. Thorax 1996 ; 51 : 39-43.

[43] Carrieri VK, Janson-Bjerklie S : Strategies patients use to manage the sensation of dyspnea. West J Nurs R 1986 ; 8 : 284-305.

[44] Narsavage GL, Weaver TE : Physiologic status, coping, and hardiness as predictors of outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Nurs Res 1994 ; 43 : 90-4.

[45] Scherer YK, Schmieder LE : Pulmonary rehabilitation : is it cost effective ? JNY State Nurses Assoc 1998 ; 29 : 16-20.

[46] Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH : Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994 ; 344 : 1394-7.

[47] Grobois JM, Lamblin C, Lemaire B, Chekroud H, Dernis JM, Douay B, Fortin F : Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 1999 ; 19 : 216-25.

[48] Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH : Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994 ; 7 : 269-73.

[49] Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, Turner-Lawlor PJ, Payne N, Newcombe RG, Lonescu AA, Thomas J, Tunbridge J : Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation : a randomised controlled trial. Lancet 2000 ; 355 : 362-8.

[50] Guell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, Sanchis J : Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD : A randomized trial. Chest 2000 ; 117 : 976-83.

[51] Vale F, Reardon JZ, Zu Wallack RL : The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise endurance and quality of life. Chest 1993 ; 103 : 42-5.

[52] Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J : Respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease : predictors of nonadherence. Eur Respir J 1999 ; 13 : 855-9.

[53] Fuchs-Climent D, Le Gallais D, Varray A, Desplan J, Cadopi M, Préfaut C : Quality of life and exercise tolerance in COPD. Effects of a short and intensive period inpatient rehabilitation program. Am J Phys Med Rehab 1999 ; 78 : 1-5.

[54] Buchi S, Villiger B, Sensky T, Schwarz F, Wolf C, Buddeberg C. Psychosocial predictors of long-term success of in-patient pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Eur Respir J 1997 ; 10 : 1272-7.

[55] Curtis JR, Deyo RA, Hudson LD : Health related quality of life among patients with COPD. Thorax 1994 ; 49 : 162-70.

[56] Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohn P : A self-complete measure for chronic airflow limitation-The St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992 ; 145 : 1321-7.

[57] Kaptein AA, Brand PL, Dekker FW, Kerstjens HA, Postma DS, Sluiter HJ : Quality-of-life in a long-term multicentre trial in chronic nonspecific lung disease : assessment at baseline. The Dutch CNSLD Study Group. Eur Respir J 1993 ; 6 : 1479-84.

[58] Barge-Schaapveld DQ, Nicolson NA, Berkhof J, de Vries MW : Quality of life in depression : daily life determinants and variability. Psychiat Res 1999 ; 88 : 173-89.

[59] Carrieri-Kohlman V, Douglas MK, Gormley JM, Stulbarg MS : Desensitization and guided mastery : treatment approaches for the management of dyspnea. Heart Lung 1993 ; 22 : 223-34.

[60] Strijbos JH, Sluiter HJ, Postma DS, Gimeno F, Koeter GH : Objective and subjective performance indicators in COPD. Eur Respir J 1989 ; 2 : 666-9.

[61] Ries L, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM : Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995 ; 122 : 823-32.

[62] Simpson K, Killian KJ, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL : Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992 ; 47 : 70-5.

[63] Littlejohns P, Baveystock CM, Parnell H, Jones PW : Randomised controlled trial of the effectiveness of a respiratory health worker in reducing impairment, disability, and handicap due to chronic airflow limitation. Thorax 1991 ; 46 : 559-64.

[64] Whiters NJ, Rudkin ST, White RJ : Anxiety and depression in severe chronic obstructive pulmonary disease : the effects of pulmonary rehabilitation. J Cardpulm Rehabil 1999 ; 19 : 362-5.

[65] Agle DP, Baum GL : Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1977 ; 61 : 749-58.

[66] Kaplan RM, Atkins CJ, Reinsch S : Specific efficacy expectations mediate exercise compliance in patients with COPD. Health Psychol 1984 ; 3 : 223-42.

[67] Ninot G, Fortes M, Leymarie S, Brun A, Poulain M, Desplan J, Varray A : Effects of an intensive period inpatient rehabilitation program on the perceived physical self in moderate COPD patients. Int J Rehab Res 2002 ; 25 : 51-5.

[68] Jans MP, Schellevis FG, van Hensbergen W, Dukkers van Emden T, van Eijk JT : Management of asthma and COPD patients : feasibility of the application of guidelines in general practice. Int J Qual Health Care 1998 ; 10 : 27-34.

[69] Chryssidis E, Frewin DB, Frith PA, Dawes ER : Compliance with aerosol therapy in chronic obstructive lung disease. N Z Med J 1981 ; 25 : 375-7.

[70] Ferreira I, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R : Nutritional intervention in COPD : a systematic overview. Chest 2001 ; 119 : 353-63.

[71] Spector S : Noncompliance with asthma therapy-are there solutions ? J Asthma 2000 ; 37 : 381-8.

[72] Put C, Van den Bergh O, Demedts M, Verleden G : A study of the relationship among self-reported noncompliance, symptomatology, and psychological variables in patients with asthma. J Asthma 2000 ; 37 : 503-10.

[73] Roth HP, Caron HS, Hsi BP : Estimating a patient's cooperation with his regimen. Am J Med Sci 1971 ; 262 : 269-73.

[74] Gift AG, More T, Soeken K : Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients. Nurs Res 1992 ; 41 : 241-6.

[75] Gallefoss F, Sigvald Bakke P, Kjaergaard P : Quality of life assessment after patient education in a randomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 812-7.

[76] Scherer YK, Schmieder LE, Shimmel S : The effects of education alone and in combination with pulmonary rehabilitation on self-efficacy in patients with COPD. Rehabil Nurs 1998 ; 23 : 71-7.


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