revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

Article gratuit !

Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 5-C2  - novembre 2003
pp. 650-
Doi : MR-10-2003-20-5-C2-0761-8425-101019-ART14
Pathologie du sommeil

Hypoventilation alvéolaire centrale congénitale et syndrome d'apnées centrales du sommeil
 

A. Chaouat
[1]  Service de Pneumologie, Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex, France.

Syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale et syndrome d'apnées centrales ne sont pas synonymes, même si le premier peut occasionner le second. Le plus souvent, les apnées centrales sont observées en dehors de toute hypoventilation diurne. Quant au syndrome d'hypoventilation centrale, il ne s'accompagne pas nécessairement d'apnées centrales lors du sommeil. Au cours du congrès de l'ATS 2003, plusieurs communications ont abordé le syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale congénitale (SHACC) ainsi que la physiopathologie, le diagnostic et le traitement des apnées centrales chez l'insuffisant cardiaque.

Syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale congénitale (SHACC)

Le syndrome d'hypoventilation alvéolaire d'origine centrale est caractérisé par une hypoxémie-hypercapnie diurne importante, mais souvent bien tolérée, et par une abolition de la réponse ventilatoire au stimulus hypercapnique. Le dysfonctionnement des chémorécepteurs centraux, attesté par la réponse anormalement basse au stimulus CO 2 , est le trait le plus caractéristique de ce syndrome (fig. 1), mais un déficit des chémorécepteurs périphériques, responsables de la réponse ventilatoire à l'hypoxie, a également été observé dans certains cas.

Des antécédents neurologiques, tels qu'encéphalite, traumatisme crânien et poliomyélite bulbaire peuvent entraîner une hypoventilation centrale, mais celle-ci est souvent une affection à caractère primitif. L'hypoventilation peut être découverte de façon fortuite à l'occasion d'investigations pratiquées pour des raisons variées (bronchite simple, bilan préopératoire) et incluant une mesure des gaz du sang artériel : on a la surprise de découvrir une hypoxémie-hypercapnie (PaO 2 < 70-75 mmHg, PaCO 2 > 45 mmHg) chez un sujet qui n'a pas d'antécédents respiratoires, qui ne se plaint pas de dyspnée d'effort et dont l'auscultation pulmonaire est généralement normale. Dans d'autres cas, probablement plus nombreux, l'hypoventilation alvéolaire est découverte par les complications évolutives du syndrome que sont la polyglobulie, des poussées (parfois itératives) d'insuffisance cardiaque droite, et une insuffisance respiratoire aiguë. L'hyperventilation volontaire permet la normalisation des gaz du sang, en tout cas dans les stades de début de la maladie. Il existe par ailleurs une variabilité importante des gaz du sang artériel, même à l'éveil. La dissociation entre les perturbations (parfois profondes) des gaz du sang et l'absence de déficit ventilatoire notable est caractéristique.

Registre européen des SHACC

Le syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale congénitale (SHACC) est une affection excessivement rare qui s'observe chez le nourrisson. Trang et al. [1]ont exposé les résultats d'un registre initialement français, puis étendu à plusieurs pays d'Europe. Soixante-sept patients ont été inclus dans ce registre, ce qui représente un effectif considérable pour une maladie aussi rare. Trente-huit étaient de sexe féminin. Le SHACC était présent chez deux jumeaux et deux frères. Dans 10 cas, le SHACC était associé à une maladie de Hirschsprung. Une association avec une tumeur de la crête neurale était observée chez 2 patients. Dix-neuf (28 %) des 67 patients sont décédés. Parmi les 5 patients décédés au cours des années 1990, 1 avait une maladie de Hirschsprung associée, 1 avait une maladie de Hirschsprung et 1 neuroblastome associés, 2 sont décédés d'infection et 1 est décédé au cours du sommeil, alors qu'il était traité par électrostimulation phrénique. Quarante-huit patients du registre sont en vie, âgés de 2 mois à 26 ans (médiane 7 ans). Trente-deux des patients en vie sont de sexe féminin. L'ensemble des patients est traité par ventilation assistée, dans plus de deux tiers des cas sur trachéotomie ou au masque nasal, en pression négative pour les autres patients. La ventilation assistée est effectuée au cours du sommeil chez 46 patients et 24 h/24 chez 2 patients. Ce registre permet de décrire la maladie à partir d'une cohorte importante compte tenu de la rareté de cette affection. Il montre également que la mise en route précoce d'une ventilation assistée permet d'améliorer l'espérance de vie de ces jeunes patients.

Génétique et SHACC

Ce registre sur le SHACC a permis à la même équipe en association avec des chercheurs d'identifier une séquence d'ADN impliquée dans le développement des centres respiratoires [2]. Comme nous l'avons vu, le SHACC est parfois associé à d'autres atteintes du système nerveux autonome telles que la maladie de Hirschprung et des tumeurs des tissus dérivant de la crête neurale. Chez la souris, le gène PHOX2B est largement impliqué dans le développement des circuits réflexes du système nerveux autonome. Les auteurs ont par conséquent étudié PHOX2B en tant que gène candidat du SHACC. L'étude de PHOX2B situé sur le bras court du chromosome 4 en 4p12 par séquençage automatique et par méthode enzymatique chez 29 patients a montré que 18 patients avaient une mutation. Toutes les mutations étaient différentes. Dans la majorité des cas (89 %), ces mutations étaient responsables d'une extension d'un domaine polyalanine, probablement la conséquence d'une recombinaison non analogue au cours de la méiose. Parmi 350 sujets témoins, aucune anomalie de ce type n'a été mise en évidence. D'autre part, les auteurs ont étudié l'expression de la protéine PHOX2B, facteur de transcription au cours du développement humain. En hybridation in situ PHOX2B apparaît dès le 32e jour de développement au niveau des différentes structures du système nerveux autonome. Par conséquent, cette étude témoigne du rôle essentiel de PHOX2B dans la commande centrale de la ventilation et de manière plus générale du système nerveux autonome. C'est une avancée importante dans la connaissance de la physiopathologie du SHACC ainsi que pour l'ensemble des affections respiratoires chroniques pouvant induire une hypoventilation alvéolaire.

Traitement du SHACC

La ventilation au cours du sommeil est particulièrement compromise dans le SHACC du fait de la suppression du contrôle comportemental, par conséquent la prise en charge repose souvent sur la ventilation assistée nocturne. Carroll et al. [3]ont exposé leur expérience de la ventilation assistée chez 14 patients ayant un SHACC. Au moment du recueil des données, tous les patients sauf un étaient traités par ventilation au masque nasal. Douze patients ont été traités par ventilation en pression négative (type poumon d'acier ou poncho) soit avant de débuter la ventilation au masque ou de manière transitoire entre la ventilation par trachéotomie et la ventilation au masque. On peut également noter qu'au cours des dernières années, la ventilation au masque était débutée plus précocement, en moyenne à l'âge de 9 mois versus 6,7 ans avant 1995. Les progrès techniques de la ventilation assistée permettent de réduire l'utilisation de la ventilation par la trachéotomie et d'utiliser de manière préférentielle la ventilation au masque même chez le nourrisson. La ventilation en pression négative est parfois un moyen d'éviter la trachéotomie ou de passer de la ventilation par trachéotomie à la ventilation au masque.

Syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS)

Les apnées centrales sont aisément définies par un arrêt de la ventilation supérieur ou égal à 10 secondes, dû à une interruption de l'effort respiratoire. La définition des hypopnées centrales est plus délicate et impose des contraintes techniques. En effet, il faut pour établir précisément le caractère non-obstructif de ces hypopnées, mesurer de manière quantitative la ventilation et l'effort respiratoire. Une hypopnée est ainsi définie par une diminution de la ventilation au-dessous d'un certain seuil, ce seuil est habituellement fixé à 50 % de la ventilation de veille ou de la ventilation stable précédant l'épisode. L'effort respiratoire est mesuré de manière fiable par l'enregistrement des variations de la pression intraoesophagienne. On peut ainsi mettre en évidence le caractère non-obstructif de ces hypopnées du fait d'une diminution concomitante de la ventilation et de l'amplitude des variations de la pression intra oesophagienne.

Deux principaux mécanismes ont été identifiés comme responsables de la survenue des apnées centrales au cours du sommeil. Il s'agit, soit d'un dysfonctionnement des centres respiratoires, soit d'une instabilité du contrôle de la ventilation. Au cours du sommeil, la ventilation est presque exclusivement contrôlée par les informations provenant des chémorécepteurs centraux et périphériques. Le contrôle comportemental de la respiration jouant un rôle important à l'éveil n'est pas ou est peu fonctionnel. Il en résulte que chez les patients atteints d'un syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale congénital ou secondaire à des lésions bulbaires, l'hypoventilation alvéolaire déjà présente le jour s'aggrave considérablement pendant le sommeil. Cette baisse de la ventilation en rapport avec un dysfonctionnement des centres respiratoires, si elle est importante, est responsable d'apnées et hypopnées nocturnes. L'autre mécanisme fréquemment responsable d'apnées et d'hypopnées centrales est l'instabilité du contrôle de la ventilation. Cette instabilité du contrôle de la ventilation est le déterminant de la respiration périodique ou respiration de Cheyne-Stokes. Contrairement aux patients ayant un dysfonctionnement des centres respiratoires, en cas d'instabilité du contrôle de la ventilation, les patients ne sont pas hypercapniques le jour, mais ont plutôt tendance a être hypocapniques. La cause de cette instabilité de la ventilation est la présence d'une hypocapnie proche du seuil apnéique de la PaCO 2 et l'augmentation de ce dernier lors de la transition entre l'état de veille et de sommeil.

En fonction de la pathogénie des apnées et hypopnées centrales, la présentation clinique du SACS est très différente. On distingue d'une part les patients dont le principal mécanisme est un dysfonctionnement des centres respiratoires avec pour conséquence une hypoventilation alvéolaire et d'autre part, ceux ayant principalement une instabilité du contrôle de la ventilation. Le premier groupe de patients présente par définition une hypercapnie. Le deuxième groupe de patients présente une hyperventilation et ils ont par conséquent tendance à être hypocapniques. C'est dans ce deuxième groupe que se situe la respiration périodique (ou respiration de Cheyne-Stokes), phénomène fréquemment observé dans l'insuffisance cardiaque congestive. Les principales affections associées au SACS ou causes de SACS sont classées en fonction de la présence ou non d'une hypercapnie (tableau 1).

Respiration de Cheyne-Stokes dans l'insuffisance cardiaque gauche
Prévalence de la respiration de Cheyne-Stokes

Le groupe de Marbourg a déterminé la prévalence des apnées dans une étude prospective portant sur 42 patients insuffisants cardiaques [4]. Un enregistrement polysomnographique a été effectué chez tous les patients. Vingt-trois (55 %) avaient un index d'apnées-hypopnées > 10/heure. Douze patients (29 %) avaient un syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) et 11 (26 %) un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Aucune différence n'a été mise en évidence en ce qui concerne la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) entre les patients ayant un SACS et ceux ayant un SAOS. Ce travail confirme la prévalence élevée du SACS chez les insuffisants cardiaques qui avait déjà été observée par le groupe de Toronto en 1999 [5]. Deux autres équipes, l'une anglaise [6]et l'autre française [7]ont observé des résultats similaires. L'étude anglaise a de plus montré que plus la FEVG est basse, plus le risque d'avoir un SACS est élevé.

Physiopathologie de la respiration de Cheyne-Stokes

Les trois études précédentes ont toutes relevé une association d'apnées centrales et d'apnées obstructives. Nous savons que les patients insuffisants cardiaques ayant un SACS présentent une instabilité des voies aériennes supérieures. Ceci a été confirmé par l'étude de Oostveen et al. [8]. Ces auteurs ont étudié la perméabilité des voies aériennes supérieures par la technique des oscillations forcées chez 22 patients ayant un SACS. Six patients (27 %) présentaient une occlusion complète ou partielle importante des voies aériennes supérieures juste avant ou juste après la survenue d'une apnée centrale. On pensait initialement que la fermeture et l'ouverture brutale des voies aériennes supérieures favorisaient la survenue d'apnées centrales soit de manière réflexe soit du fait de variations brutales des résistances des voies aériennes supérieures. En fait, le lien entre apnées centrales et apnées obstructives dans l'insuffisance cardiaque semble inverse. Tkacova et al. [9]ont publié une étude sur le rôle de la PaCO 2 et de l'augmentation du temps circulatoire dans la physiopathologie des apnées centrales chez l'insuffisant cardiaque. Les auteurs ont observé chez 12 patients que les apnées obstructives et centrales étaient respectivement prédominantes en début et en fin de nuit. La PCO 2 trancutanée (PtcCO 2 ) étaient plus basse au cours des épisodes d'apnées centrales par rapport aux événements obstructifs (39,4 ± 1,0 versus 41,9 ± 1,1 mm Hg, p < 0,01) et le délai circulatoire plus long (53,7 ± 3,5 versus 49,6 ± 2,9 secondes, p < 0,01). La même équipe a exposé au cours du congrès une nouvelle étude sur le rôle de la PaCO 2 dans les apnées centrales [10]. Douze patients ayant une insuffisance cardiaque ont eu deux polysomnographies dans un intervalle de temps inférieur à 2 ans. Sept patients ont évolué du SACS prédominant au cours de l'ensemble de la nuit d'enregistrement vers le SAOS prédominant au cours du deuxième enregistrement. Les 5 autres patients ont eu l'évolution inverse (du SAOS au SACS). La PtcCO 2 à l'éveil et en stade 2 de sommeil était significativement plus basse lorsque les apnées centrales étaient prédominantes. D'autre part, le cycle ventilatoire apnée-hyperpnée était plus long au cours des apnées centrales. Ces différentes études chez l'insuffisant cardiaque permettent de supposer qu'au cours d'une même nuit ou d'une nuit à l'autre la dégradation de la fonction cardiaque induit l'apparition d'apnées centrales. Leung et Bradley [11]ont suggéré dans une revue de 2001 que la position couchée et la survenue d'apnées obstructives en début de nuit sont responsables d'une détérioration de la fonction cardiaque. La baisse de la PaCO 2 et l'augmentation du temps de circulation due à l'altération de la fonction cardiaque vont ensuite favoriser la survenue d'apnées centrales.

Une altération de la réponse vasculaire cérébrale aux variations de PaCO 2 pourrait contribuer à l'instabilité ventilatoire des patients insuffisants cardiaques ayant un SACS. En effet, il a été montré qu'il existe un lien étroit entre la ventilation et le niveau de PaCO 2 d'une part, et le flux vasculaire cérébral, d'autre part. Xie et al. [12]ont mesuré la vitesse du flux sanguin cérébral par doppler chez des patients avec et sans SACS en fonction de différents niveaux de PaCO 2 . Les patients ayant un SACS avaient, notamment en conditions hypocapniques, mais également en conditions eucapniques une diminution statistiquement significative de la réponse vasculaire cérébrale. L'altération de la vasoréactivité cérébrale semble, par conséquent, être un facteur important dans la genèse des apnées centrales.

Traitement du SACS

La présence du SACS chez l'insuffisant cardiaque est un facteur de mauvais pronostic [13]. Ce lien entre apnées centrales et diminution de l'espérance de vie chez l'insuffisant cardiaque a contribué à la mise en place d'études sur le traitement. Dans une étude randomisée [13]il a été montré que le traitement des apnées centrales par pression positive continue (PPC) améliore l'espérance de vie de ces patients. Cependant, il ne s'agit pas du seul traitement possible. Il faut avant tout optimiser le traitement médical de l'insuffisance cardiaque. Il est en effet possible qu'en améliorant la fonction cardiaque, le nombre d'apnées diminue ou disparaisse complètement. Si le patient est âgé de moins de 60 ans, étant donné que la médiane de survie chez ces patients n'est que de 30 mois environ, il faut rapidement envisager l'inscription sur une liste de transplantation cardiaque. D'autre part, la PPC n'est pas le mode de ventilation le mieux adapté aux apnées centrales, en effet Teschler et al. [14]ont montré en 2001 que la ventilation par autoset CS était le moyen le plus efficace de traiter les apnées centrales. L'autoset CS est une ventilation à deux niveaux de pression dont l'aide inspiratoire évolue cycle par cycle, au cours d'une apnée ou hypopnée, l'aide inspiratoire est importante, puis diminue lorsque le volume courant augmente.

Vogt-Ladner et al. [15]ont montré les résultats d'un essai randomisé portant sur 23 patients insuffisants cardiaques et ayant un SACS. Les deux groupes de traitements constitués après randomisation étaient comparables, le premier groupe constitué de 12 patients a été traité par autoset CS, l'autre de 11 patients a été traité par oxygénothérapie nocturne. Après 2 ans de traitement, l'augmentation de la FEVG et de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes était significativement supérieure sous autoset CS par rapport à l'oxygénothérapie. Le nombre de journées d'hospitalisation au cours des 2 ans de l'étude était nettement moins important chez les patients sous autoset CS (8 versus 60 jours). Un autre groupe a montré ses résultats sur l'effet de l'autoset CS sur une durée de 6 semaines. En effet, Toepfer et al. [16]ont comparé dans une étude randomisée l'autoset CS versus placebo, l'évolution du test de marche de 6 minutes, de la consommation d'oxygène au seuil d'anaérobie et les concentrations sériques de BNP. Sous autoset CS la distance au test de marche de 6 minutes augmente de 47 ± 33 mètres, alors qu'elle diminue sous placebo de 45 ± 34 mètres ; la différence n'est pas statistiquement significative (p = 0,08). En revanche, les concentrations de BNP et la VO 2 au seuil d'anaérobie évoluent de manière plus favorable sous autoset CS et les différences sont statistiquement significatives. L'ensemble de ces résultats confirme que l'autoset CS est un traitement efficace des apnées centrales dans l'insuffisance cardiaque, cet appareil de ventilation semble également mieux toléré que la PPC par les patients.

Respiration de Cheyne-Stokes dans l'insuffisance cardiaque droite

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et l'hypertension pulmonaire postembolique évoluent vers la défaillance cardiaque droite et le décès en l'absence de traitement efficace. Ces affections ont la particularité de donner une hypocapnie et une augmentation du temps circulatoire entre le coeur et les chémorécepteurs. Toutes les conditions semblent par conséquent réunies pour observer des apnées centrales chez ces patients. Notre groupe a réalisé chez 18 patients consécutifs admis pour diagnostic et traitement d'une maladie vasculaire pulmonaire (HTAP idiopathique ou hypertension pulmonaire post embolique) une polysomnographie [17]. Nous avons constaté que 8 patients avaient un SACS. Les patients avec SACS étaient plus sévères en termes de classe fonctionnelle NYHA par rapport aux patients sans SACS. Schulz et al. [18], du groupe de Giessen, ont observé que 6 patients sur 20 avaient une respiration de Cheyne-Stokes correspondant à un SACS. Les taux de mortalité à 2 ans des patients avec respiration périodique étaient significativement plus élevés par rapport aux patients sans SACS (67 % versus 14 %). Ces études montrent que la respiration de Cheyne-Stokes est fréquente dans l'HTAP sévère. Les mécanismes en cause et l'impact pronostique des apnées centrales semblent comparables à ceux de l'insuffisance cardiaque gauche.

Références

[1]
Trang H, Dehan M, Beaufils F, Gaultier C : The congenital central hypoventilation syndrome registry : moving from french to international registry. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A678.
[2]
Amiel J, Laudier B, Attie-Bitach T, Trang H, de Pontual L, Gener B, Trochet D, Etchevers H, Ray P, Simonneau M, Vekemans M, Munnich A, Gaultier C, Lyonnet S : Polyalanine expansion and frameshift mutations of the paired-like homeobox gene PHOX2B in congenital central hypoventilation syndrome. Nat Genet 2003 ; 33 : 459-61.
[3]
Carroll WD, Southall DP, Lucking C, Samuels MP : Achieving effective ventilatory support in children with congenital central hypoventilation syndrome (CCHS). Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A1001.
[4]
Becker HF, Rostig S, Christ M, Jerrentrup A, Maisch B, Vogelmeier C : High prevalence of central but also obstructive sleep apnea in patients with heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A135.
[5]
Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD : Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 1101-6.
[6]
Georgiadou P, Rao A, Francis DP, Johnson A, Simonds AK, Cowley A, Coats AJS, Morrell MJ : Prevalence of sleep-disordered breathing in a general heart failure population. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A135.
[7]
Philippe C, Hittinger L, Stroganova N, Herman M, Michel PL, Drouot X, Harf A, Goldenberg F, d'Ortho MP : Sleep Apnea syndrome in stable heart failure, prevalence and types in 2002. A m J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A136.
[8]
Oostveen E, Vanderveken O, Willemen M, Boudewyns A, Verbraecken J, van de Heyning P, De Backer W : Central sleep apnea can be associated with upper airway closure. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A408.
[9]
Tkacova R, Niroumand M, Lorenzi-Filho G, Bradley TD : Overnight shift from obstructive to central apneas in patients with heart failure: role of PCO(2) and circulatory delay. Circulation 2001 ; 103 : 238-43.
Tkacova R, Bradley TD : Night to Night Variation in sleep apnea type in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A403.
Leung RS, Bradley TD : Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 2147-65.
Xie A, Khayat RN, Puleo DS, Morgan BJ, Skatrud JB : Cerebrovascular response to CO2 in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A173.
Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, Liu PP, Bradley TD : Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000 ; 102 : 61-6.
Teschler H, Dohring J, Wang YM, Berthon-Jones M : Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 614-9.
Vogt-Ladner G, Worth H, Schacher C, Vogt M, Teschler H : Nasal ventilation with autoset-CS versus nocturnal oxygen therapy (NOT) in patients with severe chronic heart failure (CHF) and Cheyne Stokes respiration (CSR): long term effects on quality of sleep, cardiac performance and morbidity. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A836.
Toepfer V, El-Sebai MA, Schulz R, Wessendorf TE, Teschler H : Six weeks adaptive servo-ventilation increases exercise capacity and reduces sympathetic activity in central sleep apnea due to heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A326.
Chaouat A, Kessler R, Bugnet A-S, Weitzenblum E : Sleep-related breathing disorders in pre-capillary pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A277.
Schulz R, Ghofrani HA, Olschewski H, Seeger W : Nocturnal periodic breathing is an adverse prognostic sign in primary pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A173.




© 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accédez directement à un numéro :
  • Résumés du 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française
  • Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS de l’adulte (Texte long)
  • Mission ATS 2011 : Les thèmes forts du Congrès américain





Article

PDF
Accès au texte (PDF)
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse
Opération sous l'égide de la SPLF
La revue RMR est également disponible sur iPhone et iPad grâce à l'application EM-revues. Voir l'application
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article