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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 5-C2  - novembre 2003
pp. 685-
Doi : MR-10-2003-20-5-C2-0761-8425-101019-ART22
Endoscopie bronchique

ATS 2003 : quoi de neuf en endoscopie bronchique, endoscopie diagnostique, endoscopie therapeutique ?
 

P. Astoul
[1]  Département des maladies respiratoires, Hôpital Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex 09, France.

Peu de nouveautés concernant l'endoscopie bronchique ont été présentées au cours du congrès de l' American Thoracic Society 2003 à Seattle (ATS 2003, Seattle, 16 mai au 21 mai). Des thématiques classiques concernant le diagnostic et le traitement ont fait l'objet de quelques sessions et surtout de nombreux posters. Le versant diagnostique a été dominé par l'échographie endobronchique et plusieurs mises au point concernant les aspirations transbronchiques à l'aiguille. Au passage, une mise en garde est levée pour ce qui concerne les dommages potentiels aux fibroscopes causés par cette technique [1]. Dans cette étude, l'état des fibroscopes a été rétrospectivement analysé. Sur 2 163 fibroscopies souples, dont 310 réalisées pour ponction-aspiration transbronchique, 8 fibroscopes ont nécessité 53 réparations. Neuf d'entre elles consistaient en une réparation du canal opérateur pouvant être imputables à la technique de cytoaspiration. Après analyse, ces anomalies n'ont pas été individuellement attribuées à la technique. Le pourcentage des dommages des fibroscopes après cytoaspirations est identique à celui obtenu après fibroscopie standard. L'utilisation des prothèses essentiellement métalliques et « autoexpandables » (on remarque l'absence de communication portant sur les prothèses endobronchiques en silicone) a été largement exposée. Les autres techniques interventionnelles endoscopiques ont fait l'objet de rares présentations, à l'exception sans doute de la réduction du volume pulmonaire par voie endoscopique (ELVR). Il reste de beaux jours à la bronchoscopie conventionnelle, car la bronchoscopie virtuelle n'a été qu'effleurée. Deux posters seulement sont consacrés à ce sujet. Une équipe japonaise a évalué 52 lésions pulmonaires de petite taille à l'aide d'un protocole clairement détaillé de reconstruction tomodensitométrique avant la réalisation d'une bronchoscopie conventionnelle utilisant un fibroscope de petit calibre XP40 (2,8 mm - Olympus, Japon). Dans tous les cas, un prélèvement a été possible et le résultat positif [2]. L'intérêt de coupler un scanner haute résolution 3D avec un système de bronchoscopie virtuelle pour la localisation et la prise en charge endoscopique des petits nodules parenchymateux périphériques est confirmé par un travail réalisé par une équipe américaine (sponsorisée par Olympus Corporation) [3]. Ces travaux sont en concordance avec de récentes études européennes sur ce sujet [4], [5].

Endoscopie diagnostique

L'équipe de la Mayo Clinic s'est intéressée à un sujet qui préoccupe le pneumologue dans sa pratique quotidienne : l'apport de la fibroscopie bronchique (FB) dans le bilan des toux chroniques chez les patients présentant une radiographie thoracique normale [6]. Cette étude, modeste, rétrospective, sur un petit nombre de patients confirme l'intérêt limité de cet examen dans ce cas de figure, sans toutefois proposer de stratégie décisionnelle [7]. Ces résultats doivent être confrontés à ceux obtenus sur une population de « tousseur chronique » tout-venant sans tenir compte d'anomalies radiologiques éventuelles [8].

À l'inverse, l'intérêt de la réalisation rapide d'un scanner thoracique précédant la réalisation d'une fibroscopie bronchique chez des patients suspects de néoplasie bronchique a été clairement démontré [9]. Dans cette étude portant sur 340 patients, l'introduction d'un programme de réalisation immédiate d'une tomodensitométrie thoracique avant fibroscopie bronchique (réalisation dans les 3 jours après la première consultation) permit de diminuer de 26,3 % le nombre de fibroscopies bronchiques ainsi que le délai entre la première consultation et le diagnostic da la maladie cancéreuse (72 jours versus 20 jours). À l'inverse le scanner thoracique « rapide » (STR) n'a pas eu d'impact sur la sensibilité de l'examen endoscopique [54,7 % versus 57,1 % (STR)]. Le rendement diagnostique semble plus élevé lorsqu'un fibroscope de petit calibre est utilisé par comparaison avec un fibroscope de calibre normal. L'étude réalisée par nos collègues sud-africains a comparé le rendement d'un fibroscope ultra-fin (UB - Olympus XP40 - calibre externe 2,8 mm - canal opérateur 1,2 mm) à celui d'un fibroscope standard pour le diagnostic des nodules pulmonaires solitaires. Les résultats rapportés dans le résumé montre une forte tendance (pas de résultat significatif compte tenu du nombre de patients inclus) en faveur de l'utilisation du fibroscope ultrafin [10]. Une étude sur un plus grand nombre de patients est cependant nécessaire afin de confirmer ces résultats. Ce type de fibroscope ne serait donc plus dévolu exclusivement à la prise en charge pédiatrique.

Fluorescence

Trois cent huit patients ont été suivis afin d'établir l'histoire naturelle de 175 lésions précancéreuses endobronchiques détectées par autofluorescence. Les lésions identifiées consistaient en : métaplasie (59 pts), dysplasie modéré (63 pts), dysplasie sévère (34 pts), carcinome in situ (7 pts), carcinome micro-invasif (1 pt), carcinome invasif (11 pts). À 3 ans, parmi les dysplasies sévères (34), 3 patients ont évolué vers un carcinome in situ et 3 vers un carcinome invasif. Un patient avec un carcinome in situ a progressé vers un carcinome invasif. Cette équipe conclut que la fréquence des lésions endoscopiques histologiques dans ce type de population est moins importante que précédemment décrite dans la littérature. Ces résultats sont à rapprocher de ceux de la littérature [11]. Seules les lésions dysplasiques sévères doivent être surveillées [12].

Le rendement de l'exploration bronchique par fluorescence est nettement perceptible et est augmenté lorsque l'explo ration endoscopique par lumière blanche s'avère normale comme le montre le travail de l'équipe de Chiba (Japon) [13]. Dans cette étude l'endoscopie bronchique simple (EB), l'endoscopie bronchique en lumière blanche (WL), et la fluorescence (système LIFE) ont été comparées. Le rendement de la technique EB a été de 24 %. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive des technique WL et LIFE ont été respectivement de 73 % et 96 %, de 83 % et 25 %, et de 33 % et 29 %. L'ajout du système LIFE est très important en cas de WL normale.

Exploration du médiastin et des nodules périphériques

La valeur diagnostique des biopsies transbronchiques guidées par échoendoscopie bronchique a été étudiée. Une équipe de Taiwan l'a testée sur des nodules parenchymateux périphériques. Deux cent dix-huit patients ont bénéficié d'un examen endoscopique pour l'exploration d'un nodule périphérique (NP). Cent vingt-deux patients ont eu une investigation par biopsies transbronchiques avec repérage échoendoscopique et 96 patients sans repérage. Pour les nodules de moins de 2 cm de diamètre, le rendement diagnostique est de 66 % avec repérage versus 42,3 % sans repérage (p = 0,0015). Ce résultat est encore plus marqué pour les lésions du lobe supérieur gauche souvent d'accès difficile. Cette technique n'augmente pas les complications habituelles de la biopsie transbronchique [14]. Cette technique pourrait être comparée aux biopsies transbronchiques (BTB) sous repérage scopique. En effet, ce repérage augmente le rendement des BTB ainsi que des aspirations transbronchiques à l'aiguille (TBNA). L'équipe de Baltimore confirme ces données très classiques montrant l'intérêt diagnostique de cette technique en comparaison avec la technique de biopsie percutanée ou chirurgicale [15]et une étude sud-africaine l'intérêt de « techniquer » sur place les prélèvements obtenus [16]. Une étude sur ce sujet intéressant un grand nombre de patients a récemment été rapportés dans la littérature [17].

L'échoendoscopie bronchique pour l'exploration du médiastin a fait l'objet de plusieurs présentations. Il s'agit d'un domaine qui intéresse les pneumologues. En effet, fréquemment, cette approche n'est pas réalisée par eux [18], [19]. La question de l'évaluation ganglionnaire médiastinale après chimiothérapie pour des patients stade IIIa (N2 prouvés) avec cette technique est posée par une équipe hollandaise sur un petit nombre de malades (10 patients). Ils montrent que cette évaluation est équivalente en termes de rendement diagnostique à une médiastinoscopie [20]. Le rendement de cette technique semble augmenté par l'utilisation de nouvelles sondes intégrées dans le fibroscope (et non plus utilisées à, travers le canal opérateur du fibroscope) [21]. Ce nouveau procédé augmente aussi le rendement des TBNA pour l'exploration des nodules parenchymateux périphériques [22].

Endoscopie thérapeutique

La bronchoscopie interventionnelle est déclinée sous tous ses aspects avec cependant une partie importante consacrée aux prothèses métalliques « autoexpandables ».

Une seule étude [23]revient sur l'intérêt subjectif et objectif de la bronchoscopie interventionnelle dans le traitement des obstructions des voies aériennes par des lésions bénignes ou malignes. Il est bon de rappeler ces résultats. Cinquante patients présentant une lésion obstructive des voies aériennes centrales ont bénéficié d'une désobstruction par ND : YAG laser ou cryothérapie. La fonction pulmonaire, la gazométrie artérielle ainsi que des scores de qualité de vie ont été mesurés avant, 1 jour, 1 semaine et 1 mois après le geste endoscopique. L'élément le plus invalidant était la dyspnée (80 % des cas) avec une amélioration significative après le geste chez plus de 92 % des patients. Pas de modifications de la gazométrie artérielle, mais amélioration de la fonction respiratoire (CVF, VEMS, DEP, DIP). La qualité de vie a été améliorée chez 60 % des patients après une semaine et un mois, les symptômes chez 40 % des patients après 1 semaine et 53 % après 1 mois. Ces résultats confirment donc les données de la littérature sur l'intérêt de l'endoscopie interventionnelle chez ce type de patients.

Traitement des obstructions des grosses voies aériennes

Une seule étude concernant la thermocoagulation à l'aide d'un fibroscope souple pour des pathologies bénignes ou malignes des gros troncs. Aucune complication n'est signalée dans cette étude prospective réalisée par cette équipe de Floride qui utilise une sonde bipolaire [24]. Quarante-deux examens ont été réalisés avec succès. Cependant, aucune évaluation de la fonction respiratoire et des scores de qualité de vie n'est rapportée.

La cryochirurgie pour des cancers obstruant les grosses voies aériennes a fait l'objet d'une importante étude réalisée par une équipe anglaise qui rapporte 10 ans d'expérience [25]. Quatre cent soixante-dix patients ont été traités par cette technique. La fonction respiratoire, les symptômes, l'état général ont été enregistrés avant et après l'examen. Chaque patient a bénéficié en moyenne de 2,3 séances. Le VEMS et la CVF ont été améliorés de manière significative [respectivement 1,39 l à 1,5 l (p < 0,001) et 1,93 l à 2,13 l (p < 0,001)]. L'amélioration symptomatique est patente chez 67,6 % des patients pour la toux, 58,1 % pour la dyspnée, 75,9 % pour l'hémoptysie et 44,9 % pour les douleurs thoraciques. L'index de Karnofsky passe de 59,1 à 75,1 et la survie à 2 ans a été de 14 % (stade II, 7 % de pts ; IIIa, 21,1 % ; IIIb, 23,9 % ; IV, 48 % - ADK, 14,7 % ; LC, 2,6 % ; SC, 8,8 % ; non différenciés, 5,3 %). C'est un travail important qui a été présenté et dont on attend la publication. On peut noter la survie à 2 ans et l'éventuel impact de la cryochirurgie sur celle-ci. Il semble que les patients pour lesquels la cryochirurgie a échoué ont une survie très péjorative comme le montre l'étude de Thommi [26]à l'inverse de ceux pour lesquels on constate une réponse complète ou partielle locale.

Prothèses endobronchiques

L'accent est mis sur l'intérêt des prothèses métalliques « expandables » dans le traitement des désordres bronchiques. Une étude rétrospective de l'équipe de Boston fait part de son expérience de 3 ans [27]. Ils mettent l'accent à partir de 135 examens sur l'intérêt d'un apprentissage dans des centres spécialisés et sur les complications possibles d'une telle technique. Certaines d'entre elles peuvent conduire au décès du patient et peuvent justifier l'ablation du matériel ce qui pose un problème pour ce type de prothèse. L'extraction, même tardive, de prothèse de ce type est cependant possible comme en atteste le travail de l'équipe de Cleveland [28]. Sur une série de plus de 133 prothèses mises en place, les auteurs décrivent l'extrac tion tardive (> 6 semaines) de 12 prothèses. Treize endoscopies furent nécessaires pour l'ablation de ces 12 prothèses (7 endoscopies avec tube rigide et 6 endoscopies avec fibroscope souple).

Les autres présentations exposent des expériences avec divers types de prothèses métalliques couvertes ou non couvertes qui n'apportent rien à l'expert endoscopiste rompu à ce type d'examen.

Réduction de volume pulmonaire par voie endoscopique (REVP)

L'emphysème est caractérisé par une destruction du parenchyme pulmonaire conduisant à une hyperinflation et une perte du recul élastique du poumon. Les traitements médicamenteux, tels que les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires inhalés, n'offrent qu'un intérêt modeste et ne stoppent ni ne font régresser la progression de la maladie. En 1998, Fessler et Permutt ont suggéré que la réduction chirurgicale du volume pulmonaire (RCVP) améliorait la fonction respiratoire dans l'emphysème en augmentant le pourcentage et le volume absolu du poumon fonctionnel résiduel dans la cage thoracique. La RCVP est apparue au cours de la dernière décennie en complément des traitements conventionnels pour les stades évolués d'emphysème. Les études de cohortes et randomisées, provenant de plusieurs centres, ont démontré que la fonction respiratoire, les capacités à l'exercice et la qualité de vie s'amélioraient toutes après RCVP.

Même si le rôle précis de la RCVP dans le traitement de l'emphysème est encore à définir, il est plus que probable que cette technique prendra une place importante dans la prise en charge de cette pathologie respiratoire. On peut estimer à 6-8 millions le nombre de patients, à travers le monde, qui pourraient potentiellement bénéficier d'une réduction du volume pulmonaire. Cependant, les candidats à cette chirurgie sont à risque très élevé de décès et ne peuvent bénéficier de cette technique.

Ces constatations ouvrent la voie à une alternative moins invasive que la chirurgie et c'est pour cela que se multiplient actuellement de nouvelles techniques par voie endoscopique.

En théorie, différentes approches pourraient être proposées afin de produire une réduction du volume pulmonaire par voie endoscopique. Schématiquement, on peut se résumer à deux grandes approches.

La première consiste à l'instillation d'une substance biologiquement active dans le parenchyme atteint. Cette substance après résorption produirait des lésions fibreuses rétractiles entraînant un collapsus du poumon traité. L'utilisation de « surfactants dédiés » peut permettre de ralentir la progression de la maladie emphysémateuse et d'induire « une réduction volumétrique médicale » [29].

La seconde se propose de créer une atélectasie des zones en hyperinflation en embolisant sélectivement les bronches lobaires ou segmentaires correspondantes en les bouchant avec des dispositifs mécaniques (bouchon simple ou valve unidirectionnelle permettant la sortie de l'air piégé). L'équipe de Stanford a réalisé une étude expérimentale sur l'animal en utilisant des valves unidirectionnelles [30]. Trente-cinq valves ont été placées et les animaux suivis à 1 semaine, 6 semaines, et 6 mois. Le collapsus de tous les segments cibles a été obtenu entraînant une réduction volumétrique. Aucune pneumopathie n'est à signaler et la réaction inflammatoire distale a été minime. Des études cliniques sont attendues. L'équipe du Royal Brompton Hospital de Londres a étudié les mêmes dispositifs sur 7 patients porteurs d'un emphysème hétérogène diffus sévère [31]. Un lobe a été occlus et les constantes respiratoires mesurées (tableau I).

Les valves endobronchiques n'entraînent pas une atélectasie dans tous les cas. Lorsqu'elle est obtenue, elle est associée à un bénéfice fonctionnel, mais avec un risque non négligeable de pneumothorax. D'autres mécanismes différents de l'atélectasie pourraient être à l'origine de l'amélioration fonctionnelle. Des résultats identiques sont rapportés par une équipe belge [32]. Il est à noter que toutes les études concernant les valves unidirectionnelles sont sponsorisées par la société Emphasys qui commercialise ces valves endobronchiques.

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