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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 6-C2  - décembre 2003
pp. 769-
Doi : MR-12-2003-20-6-C2-0761-8425-101019-ART13
Prévention et prise en charge de la tuberculose en France

Tuberculose et migrants
 

Migrants : une population à risque

Les migrants, et surtout ceux nouvellement arrivés dans les pays d'accueil, représentent un groupe à risque très important de tuberculose. Cinquante pour cent des nouveaux cas de tuberculose sont diagnostiqués au sein de ce groupe à risque. L'incidence de la tuberculose y est directement en rapport avec l'incidence de la tuberculose des pays de provenance. De plus, le risque de développement d'une tuberculose est majeur dans les cinq premières années suivant l'arrivée dans le pays d'accueil. Une étude à New York par RFLP des souches de mycobactéries entre 1990 et 1999 semble montrer que la tuberculose des migrants est majoritairement liée à une réactivation des tuberculoses latentes et ce en raison de la faible présence de souches clusterisées. Ceci paraît en opposition avec la tuberculose rencontrée dans la population SDF vivant dans des centres d'hébergement.

En 1998, 56 % des patients chez qui le diagnostic de tuberculose était porté au Royaume-Uni étaient nés à l'étranger. Une étude américaine très récente d'une équipe de New York note que la moitié des cas de tuberculose concerne des personnes nées à l'étranger, alors que celles-ci ne représentent que 10 % de l'ensemble de la population.

Particularités françaises

Trente-cinq pour cent des nouveaux cas de tuberculose en France ont été observés en 2001 chez les personnes de nationalité étrangère, alors que celles-ci ne représentent que 6 % de la population totale. L'incidence était de 6,2 cas/100 000 chez les personnes de nationalité française et de 57,2 cas/100 000 chez les personnes de nationalité étrangère. De plus, dans la population étrangère, l'incidence a progressé de 7 % entre 1997 et 2001.

Le pays de naissance semble être un meilleur indicateur de la provenance d'un pays d'endémie tuberculeuse que la nationalité. Dans 45 % des cas de tuberculose, le pays de naissance était à l'étranger et l'incidence de la tuberculose atteignait 33,4/100 000 chez les migrants nés en Afrique du Nord et 128,9/100 000 chez les personnes nées en Afrique subsaharienne.

En France, le dépistage est codifié par l'arrêté du 6 juillet 1999 relatif au contrôle médical des étrangers autorisés à séjourner en France, qui impose un examen clinique général et un examen radiographique des poumons. Cependant, cet arrêté ne tient pas compte du dépistage des tuberculoses-infection latentes ni de la population étrangère non soumise à ces contrôles médicaux.

Stratégies existantes
Dépistage des tuberculoses-maladie

Le dépistage ciblé et actif de la tuberculose auprès des migrants repose sur les mêmes bases que celles admises pour les SDF, à savoir le dépistage précoce par le personnel médical et paramédical dès les premiers signes de la maladie, ainsi que le dépistage systématique ciblé par radiographie, surtout lorsqu'il existe des cas groupés.

Dépistage des tuberculoses-infection latentes

Les pays développés tendent à traiter les tuberculoses-infection latentes, afin de diminuer le nombre de passages à la tuberculose-maladie qui accroît l'incidence de la tuberculose. Les Britanniques recommandent de traiter la tuberculose-infection latente chez les personnes de moins de 34 ans présentant une IDR très positive, et chez celles de moins de 16 ans présentant une IDR moyennement positive.

Le CDC d'Atlanta recommande de traiter tous ceux qui sont arrivés aux USA depuis moins de cinq ans et qui présentent une IDR supérieure à 10 mm indépendamment de leur âge, ainsi que tous ceux qui présentent des séquelles radiologiques évocatrices de tuberculose ancienne, et ce indépendamment du fait qu'ils aient pu bénéficier ou non dans leur enfance d'une vaccination par le BCG. Parmi les migrants, ceux présentant des images radiologiques évocatrices de séquelles de tuberculose sont cinq fois plus à risque de développer une tuberculose active que les autres. Le traitement préventif exclurait le Rimifon pour les personnes provenant du Vietnam, de Haïti et des Philippines, en raison d'une possibilité de résistance à ce médicament.

Stratégie possible en France

  • Il paraît nécessaire de renforcer les mesures de dépistage de la tuberculose lors du contrôle médical des étrangers autorisés à séjourner en France. Il faudrait proposer une IDR systématique aux primo-arrivants sur le sol français, en provenance de pays à forte incidence tuberculeuse, et l'accompagner éventuellement d'une décision de traitement, selon les critères énoncés dans le chapitre consacré au traitement de la tuberculose-infection latente.
    • Cette mesure nécessiterait une évolution de la réglementation existante ainsi que la mise en place de moyens logistiques. Des recommandations précises restent à élaborer.
  • Pour les étrangers ne se présentant pas au contrôle médical pour l'obtention d'un titre de séjour, il serait souhaitable qu'ils puissent néanmoins bénéficier d'un dépistage de la tuberculose. Il faudrait donc privilégier
    • un travail en réseau des services de lutte antituberculeuse avec les organismes caritatifs au contact de ces personnes,
    • un travail en réseau avec les services de PMI et de médecine scolaire, et instituer une vraie recherche de contaminateur à partir d'enfants présentant une tuberculose-infection (surtout les « primo » arrivant en France),
    • renforcer les enquêtes autour d'un cas,
    • intensifier l'action dans les foyers de migrants (qui ne représentent qu'une petite partie de la population migrante), par
      • l'amélioration des conditions d'hébergement,
      • la médicalisation, les enquêtes autour d'un cas,
      • le dépistage actif systématique des tuberculoses-maladie par radiographie pulmonaire,
      • dans un deuxième temps, le dépistage des tuberculoses-infection latentes par IDR.





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